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重症EV71感染临床救治专家共识.doc

重症EV71感染临床救治专家共识

骑牛撞交警宝贝
2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《重症EV71感染临床救治专家共识doc》,可适用于医药卫生领域

现在转发卫生部肠道病毒型(EV)感染重症病例临床救治专家共识(年版)请学习讨论。如有何问题可致电话联系:********转肠道病毒型(EV)感染重症病例临床救治专家共识(年版)手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒型(EV)感染引起病情凶险病死率高。年月卫生部印发了《手足口病诊疗指南(年版)》指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒型(EV)感染重症病例临床救治专家共识(年版)》作为《手足口病诊疗指南(版)》的补充供医疗机构和医务人员参考使用。一、临床分期根据发病机制和临床表现将EV感染分为期。第期(手足口出疹期):主要表现为发热手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例绝大多数病例在此期痊愈。第期(神经系统受累期):少数EV感染病例可出现中枢神经系统损害多发生在病程天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型大多数病例可痊愈。第期(心肺功能衰竭前期):多发生在病程天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关亦有认为EV感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉血压升高血糖升高外周血白细胞(WBC)升高心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗是降低病死率的关键。第期(心肺功能衰竭期):病情继续发展会出现心肺功能衰竭可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程天内年龄以岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促口唇紫绀咳粉红色泡沫痰或血性液体持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现肺水肿不明显出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型病死率较高。第期(恢复期):体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状。二、重症病例早期识别EV感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第期、第期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型:(一)持续高热:体温(腋温)大于℃常规退热效果不佳。(二)神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等极个别病例出现食欲亢进。(三)呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过次分(按年龄)需警惕神经源性肺水肿。(四)循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹心率增快(>次分按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>秒)。(五)外周血WBC计数升高:外周血WBC超过×L除外其他感染因素。(六)血糖升高:出现应激性高血糖血糖大于mmolL。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等并及时记录。三、治疗要点EV感染重症病例从第期发展到第期多在天以内偶尔在天或以上。从第期发展到第期有时仅为数小时。因此应当根据临床各期不同病理生理过程采取相应救治措施。第期:无须住院治疗以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察一旦出现EV感染重症病例的早期表现应当立即就诊。第期:使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压适当控制液体入量对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素尤其是岁以内、病程天以内的病例。第期:应收入ICU治疗。在第期治疗基础上阻断交感神经兴奋性及时应用血管活性药物如米力农、酚妥拉明等同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素不建议预防性应用抗菌药物。第期:在第期治疗基础上及早应用呼吸机进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例应适当增加呼气末正压(PEEP)不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例可考虑体外膜氧合治疗。第期:给予支持疗法促进各脏器功能恢复肢体功能障碍者给予康复治疗个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。四、治疗措施(一)一般治疗。注意隔离避免交叉感染清淡饮食做好口腔和皮肤护理药物及物理降温退热保持患儿安静惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥吸氧保持气道通畅注意营养支持维持水、电解质平衡。(二)液体疗法。EV感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量ml(kg·d)(脱水剂不计算在内)建议匀速给予即ml(kg·h)。注意维持血压稳定。第期:休克病例在应用血管活性药物同时予生理盐水mlkg进行液体复苏分钟内输入此后可酌情补液避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。(三)脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者液体管理以脱水剂和限制液体为主如患者出现休克和循环衰竭应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括:高渗脱水剂:()%甘露醇g(kg·次)qhmin快速静脉注射静脉注射min后即可发挥脱水作用作用可维持h。严重颅内高压或脑疝时可加大剂量至g(kg·次)h一次。()%甘油果糖g(kg·次)qh快速静脉滴注注射min后开始利尿min时作用最强作用可维持h。危重病例可采用以上两药交替使用h使用一次。利尿剂:有心功能障碍者可先注射速尿mgkg进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。人血白蛋白:人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压减轻脑水肿且半衰期长作用时间较长。用法:g(Kg·次)常与利尿剂合用。(四)血管活性药物使用。.第期:此期血流动力学常是高动力高阻力表现为皮肤花纹、四肢发凉但并非真正休克状态以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液:负荷量μgkg维持量μg(kg·min)一般使用不超过小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上可用酚妥拉明μg(kg·min)或硝普钠μg(kg·min)一般由小剂量开始逐渐增加剂量逐渐调整至合适剂量。附:儿童严重高血压定义年龄血压<天天<岁岁收缩压(mmHg)>>>>舒张压(mmHg)  >>     .第期:治疗同第期。如血压下降低于同年龄正常下限停用血管扩张剂可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(μgkg·min)、多巴酚丁胺(μgkg·min)、肾上腺素(μgkg·min)、去甲肾上腺素(μgkg·min)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者可试用左西孟旦(起始以μgkg负荷剂量静注而后以μgkg·min维持)、血管加压素(每小时静脉缓慢注射μg kg用药时间视血流动力学改善情况而定)等。(五)静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。在病毒感染治疗中应用IVIG主要是针对严重脓毒症。从EV感染重症病例发病机制看有证据支持下丘脑和或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋发生神经源性肺水肿和心脏损害但EV感染能否导致严重脓毒症尚不清楚而且IVIG治疗EV感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验第期不建议常规使用IVIG有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁急性肢体麻痹安静状态下呼吸频率超过次分(按年龄)出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹心率增快>次分(按年龄)。可按照g(kg·d)(连续应用天)应用。第期使用IVIG的疗效有限。目前已有国内企业生产出特异性EV免疫球蛋白和含有EV中和抗体的IVIG但尚未应用于临床。(六)糖皮质激素应用。糖皮质激素有助于抑制炎症反应降低微血管通透性稳定细胞膜并恢复钠泵功能防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为糖皮质激素有助于减轻EV感染所致的脑水肿和肺水肿但尚缺乏充分循证医学证据支持。第期一般不主张使用糖皮质激素。第期和第期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙mg(kg·d)氢化可的松mg(kg·d)地塞米松mg(kg·d)。病情稳定后尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。(七)抗病毒药物应用。目前尚无确切有效的抗EV病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV复制和部分灭活病毒作用可考虑使用用法为mg(kg·d)分次静脉滴注疗程天。

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