个人信息事故报告
受理编号：
报告单位： （盖章）
报告日期：
法人代
表
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签字：
大连软件行业协会制表
个人信息事故报告
单位名称
行业分类
事故报告单位分类
□通过PIPA评价的单位（登记号： ）
□ PIPA审查过程中的单位：(审查阶段：□ 前期审查 □ 现场审核 □ 审批)
□ PIPA申请过程中的单位
事故发现日期
年 月 日
故事概要及泄漏经过
事故发生的整体描述，时间、地点、原因等,事故经过描述。
信息载体
□ 纸媒体：
□ 电子媒体：□ 移动存储设备 □ 网络 □ 数据库
数据类型
1、 基本信息（□ 姓名 □ 出生年月 □ 性别 □ 地址 □身份证号）
2、附属信息（□ 电话号码 □ 邮件地址 □ 家庭信息
□ 健康状况相关信息 □ 收入、资产、债务信息 □信用卡号
□个人经历 □其它（ ）
个人信息分类
□ 客户信息 □ 员工信息 □ 其他（ ）
个人信息数量
加密等信息保护
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
□ 有措施 □ 部分有(详细： )
□ 无措施 □ 不明
责任单位
□ 本企业 □ 委托企业 □ 其它( )
责任人
□ 本单位员工 □ 非本单位员工 □ 其他 ( )
意图
□ 故意 □ 无意 □ 其它( )
事故处理
□ 相关人员的处罚
l 涉及到本人安全卡的替换（如银行卡、信息用卡等）
l 道歉信的送达（邮寄）
l 公安部门介入（ 年 月 日）
l 其他（ ）
间接损失
□ 有（详细： ） □ 无
整改措施
□ 组织和人员安全管理措施
□ 技术物理安全管理措施
事故上报情况
提交PIPA管理办公室时间：
其它单位或部门（名称： 年 月 日 ）
联系人
电话
电子邮箱
传真
地址:
备注
※ 第一次事故报告提出后，如有变动，可提交修改报告；
※ 每次事故需要填写一份事故报告，如果为多起事故，可以按事故次数填写多份。其它必要的资料可以作为附件提交；
l □ 选择，如果选择该项，则将□改为■。
浙公网安备 33021202002483