乌司他丁治疗吸入性损伤的临床观察

乌司他丁治疗吸入性损伤的临床观察 乌司他丁治疗吸入性损伤的临床观察 第14卷3期 2008年9月 天津医科大学 JOURNALOFTIANJINMEDICALUNIVERSn V oo No. 285 乌司他丁治疗吸人性损伤的临床观察 李全,刘群,李林 (1.天津医科大学研究生院,天津300070;2.天津市第四医院烧伤科) [摘要】目的:观察乌司他丁对吸人性损伤后患者肺功能改善和支气管黏膜愈合情况的影响.方法:分别设乌司他丁治 疗组和对照组各16例,治疗组每次给予乌司他丁10万单位,每天3次,连续静脉点滴10日.观察两组治疗前后呼吸 频率(RR),氧合指数,动脉血氧分压(PaO:),动脉血二氧化碳分/3~,(PaCO:),以纤维支气管镜形态学观察两组气管黏膜 愈合情况,评估支气管黏膜愈合时间. 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 两组患者肺感染发生率.结果:与对照组比,治疗组患者RR,氧合指数, PaO:均有显着改善,支气管黏膜愈合时间缩短,肺感染发生率无显着性差异.结论:乌司他丁有助于改善吸人性损伤 患者的氧合功能和支气管黏膜愈合,对吸人性损伤有一定的治疗作用. 【关键词]吸人性损伤;乌司他丁;纤维支气管镜 [中图分类号】R644+R56[文献标识码】A[文章编号】1006—8147(2008)03—0285—04 ClinicalstudyofulinastatinfortreatinginhalationiMury LIQua.,LIUQun,LILin (1.GraduateSchool,Tia.jinMedicalUniversity,Tianjin300070,China;2.DepartmentofBums, TheFourthHospitalofTia.jin) ABSTRACTObjective:Toobservetheeffectofulinastatinonpulmonarysystemandtreatmentperiod ofpatients'bronchialmucosawithinhalationinjury.Methods:32patientswithinhalationi~urieswere dividedintotreatedgroupandcontrolgroup.16patientsintreatedgroupweretreatedwithulinastatin 100000unitsbyintravenousdrip,threetimesadayfor10days.Therespirationrate,PaOdFiO2,PaO2, PaCO2werecheckedatthestartandendoftheexperiment.Thebronchialmucosawasalsocheckedwith thefiber-opticbronchoscope.Thepulmonaryinfectionratesofthetreatedgroupandcontrolgroupwere recorded.Results:Therespirationrate,PaO2/FiO2,PaO2ofpatientsintreatedgroupwerefoundtobe comparativelysuperiortothepatientsinthecontrolgroup,indicatinganimprovement.Thebronchial mucosaofpatientsintreatedgroupwasfoundtobeinbetterconditionthanthepatientsinthecontrol group,indicatingadecreaseofhealingtime.Therewasnosignificantdifferencebewteentwogroupsof pulmonaryinfectionrates.Conclusion:Ulinastatinishelpfulinincreasingoxygenationindex.Itisalso successfulindecreasingthetreatmentperiodofinjuredbronchialmucosa. KEYWORDSInhalationinjury;Ulinastatin;Bronchoscope 吸人性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道以及肺用药物适时干预吸人性损伤肺部 和全身的炎性反 实质的损害,其多发生于大面积烧伤,尤其伴有头面应,对预防和减少肺部并发症和缩短肺损伤修复时 部烧伤者,是当前烧伤患者的重要组成类型之一.使间具有重要的临床意义.笔者尝试采用乌司他丁治 基金项目:天津市卫生局科技基金攻关项目(06KG06) 作者简介:李全(1980一)男,住院医师,硕士在读,研究方向:吸人性损 伤;刘群(1956一),男,主任医师,硕士生导师,研究方向:吸人性损伤, 创面修复. 疗近两年来收入院的吸人性损伤患者32例.取得满 意的疗效,现将结果报告如下. 1资料与方法 1.1资料选择2006年1月,2007年12月收入天 286天津医科大学第14卷 津市第四医院烧伤伴吸人性损伤患者共32例,男 25例,女7例,年龄l7,62岁,平均年龄(34.73~9.56) 岁.烧伤总面积为12%,70%,111度烧伤面积占2%, 16%.致伤因素:热蒸气3例,火焰25例,烟雾3例, 化学1例.患者均伴有不同程度的呼吸困难,呼吸频 率加快,烦躁不安,发绀,肺部可闻及湿锣音.颈部有 环状或半环状焦痂3例,口呈鱼嘴状者3例.所有患 者均用多功能监护仪监测脉搏,呼吸,血压,血氧饱 和度,血常规,血气分析检查,并采用纤维支气管镜 检查气管黏膜愈合情况.所有病人创面采用传统烧 伤疗法治疗,行气管切开者18例.参照文献方法【lj 诊断为轻度吸人性损伤6例,中度吸人性损伤22 例,重度吸人性损伤4例. 1.2方法所有患者诊断明确后,按照国际通用的 急性生理和慢性健康评估嘲(acutephysiologyand chronichealthevaluationII,APACHEI1)评分,从32 例中选择16例作为治疗组,另选择APACHEII评分 值与之相近的16例作为对照组,所有患者人院后立 即给予常规治疗,如抗感染,营养支持,抗休克及对 症治疗.治疗组在此基础上加用乌司他丁10万单位 加入平衡液100ml中静脉点滴,每天3次,连续应 用10d.其中两组患者治疗6h病情无好转甚至恶 化者则行气管切开予呼吸机小潮气量正压通气.确 诊为重度吸人性损伤的4例患者,出现轻度呼吸功 能障碍时,均使用了呼吸机机械通气,采用机械通气 方式主要有呼气末正压呼吸(2,5cmHO)和同步间 歇指令性呼吸. 1.3观察指标观察期为10d,每天进行1,2次动 脉血气分析并计算氧合指数.记录观察期前后呼吸 频率(respirationrate,RR),氧合指数,动脉血氧分压 (partialpressureofoxygeninarterialblood,PaO2),动 脉血二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxide inarterialblood,PaCO2).记录两组患者肺感染发生 率.人院患者最早在人院8h后,最迟人院6d后进 行首次纤维支气管镜检查.对气道黏膜损伤严重者 每周进行2,3次检查,而气道黏膜损伤较轻者每周 进行1次检查,并根据气道黏膜愈合的情况逐渐延 长检查间隔时间,检查的同时利用纤维支气管镜给 予吸引,刷洗,灌注等治疗.以人院后开始,至气管黏 膜愈合(经纤维支气管镜形态学观察证实)为止,计 算支气管黏膜愈合时间.以纤维支气管镜动态观察 两组中度吸人性损伤患者3,10,20d气道黏膜修复 情况,将治疗组与对照组平行比较,以判断吸人性损 伤患者气道黏膜的愈合情况. 1.4统计学处理SPSS11.5统计学分析,计量资料 用均数? 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差(十j)表示,两组间均值比较用t检 验,计数资料比较用Fisher确切概率法,P<0.05表示 有显着差异. 2结果 2.1两组吸入性损伤患者临床资料和治疗期间肺 感染率比较两组吸人性损伤患者的临床资料比 较,治疗组和对照组患者之间年龄(=0.752,/~0.05), APACHE?评分(=0.635,P>0.05)均无显着差异,具 有可比性.治疗组患者治疗期间的肺感染发生率较 对照组降低,但无统计学意义(P>0.05),见表1. 表1两组患者的临床资料和肺感染率比较 组别例数年龄(岁)APACHEII评分肺感染发生率(%) 治疗组与对照组比较P>O.05 2.2治疗前两组吸入性损伤患者各项指标比较治 疗前治疗组和对照组患者的RR,PaO,PaCO,氧合 指数均无统计学差异(见表2). 表2治疗前两组患者各项指标比较拯) RR(~/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)氧合指数(mmng) 2.3治疗后两组吸入性损伤患者各项指标比较 治疗组患者治疗10d后,其RR,PaO,氧合指数和 对照组患者之间有显着差异(P<0.05),其中氧合指 数的差别最明显(拄2.857,19<0.01).以纤维支气管镜 形态学观察支气管黏膜的愈合时间,治疗组较对照 组明显缩短(t=2.206,P<0.05).治疗后两组患者的 PaCO2改善无统计学差异(=1.571,P>0.05),见表3. 表3治疗后两组患者各项指标比较蝴) RR(~Umin)PaO2(mmHg)PaC02(mmHg)氧合指数(mmn~愈合时间(d) 2-4两组中度吸入性损伤患者气道黏膜动态变化 比较以纤维支气管镜动态观察两组中度吸人陛损 伤患者治疗后3,10,20d气道黏膜的变化,中度吸 第3期李全,等.乌司他丁治疗吸人性损伤的临床观察 人性损伤治疗组患者气道黏膜3d后与对照组愈合 情况无明显差别,治疗10d后治疗组患者气道黏膜 愈合情况优于对照组,治疗组患者20d后气道黏膜 基本恢复正常(见表4). 表4两组中度吸入性损伤患者气道黏膜动态变化比较 3讨论 吸人性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道以及肺 实质性的损害,主要表现为呼吸道黏膜的充血水肿, 坏死,糜烂,表面有纤维素样渗出,脱落黏膜与分泌 物堵塞细小支气管导致肺部感染和肺不张.吸人性 损伤后气道黏膜的修复是一个复杂的病理生理过 程.乌司他丁是由人尿提取精制的一种糖蛋白,是新 的广谱酶抑制剂,具有抑制多种蛋白酶的活性,清除 氧自由基,调控炎性介质释放,抑制过度炎性介质产 生等功能删.Sugita等闱的试验结果显示乌司他丁通 过抑制炎症介质,抑制氧自由基等对肺功能起明显 保护作用. 本临床试验结果提示,乌司他丁治疗组患者的 呼吸频率,血气指标和支气管黏膜愈合时间均优于 对照组.各指标中氧合指标的增高是体现乌司他丁 肺保护作用的有效指标.其增高比对照组更明显,提 示乌司他丁有助于改善患者的氧摄取.有实验证明 乌司他丁可通过抑制肺组织中中性粒细胞浸润和炎 症介质的过度释放,有效保护油酸所致的大鼠急性 肺损伤,显着改善血氧饱和度阁.另有研究提示应用 乌司他丁可以纠正肺通气/血流比例失调,提高肺泡 氧合功能,减轻肺损伤[61.说明乌司他丁作为一种蛋 白酶抑制剂,其提高氧合指标的机制可能是通过: (1)降低炎性反应,抑制参与炎症反应过程中的各种 酶,保护内皮细胞.(2)减少炎症细胞的迁移与聚集, 有效的改善了微循环,活性氧的释放和组织水肿减 少.肺J顷应性也得以改善.通过这些途径的共同作用 提高组织氧的摄取,改善组织氧获得及肺脏氧合,从 而乌司他丁治疗组患者的动脉血氧分压和氧合指数 得以提高. 参加本临床研究的吸人性损伤患者多伴有身体 其他部位烧伤,尤其伴有头面部烧伤,均不同程度的 存在炎性介质的过度释放,其持续或过多地释放可 引起全身多种炎性效应,这种失控的炎症反应可以 损伤血管内皮和远隔器官[71.另外伴有大面积皮肤烧 伤的中,重度吸人性损伤患者,因为皮肤烧伤激活补 体的"瀑布"反应,诱导肺内白细胞积聚,并释放氧自 由基.更进一步增加了吸人性损伤患者的呼吸系统 损害.胡骁骅等嘲的试验证明,烧伤早期应用乌司他 丁能显着抑制中性粒细胞蛋白酶在各器官的释放, 降低超氧化物歧化酶(superoxidedismutase,SOD)的 消耗.本临床试验全身应用乌司他丁治疗组的患者 支气管黏膜的愈合时间明显小于对照组,其机制可 能是减轻了全身以及肺组织的炎症反应程度和降低 了SOD的消耗,减少了中性粒细胞蛋白酶过度释放 对肺组织的损害,改善了肺和支气管损伤,继而肺充 血,水肿和渗出程度都减轻,从而患者的支气管黏膜 愈合时间比对照组缩短,病情得以改善.纤维支气管 镜下直视治疗是减少肺不张.减轻肺部感染的重要 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,纤维支气管镜可以及时清除气道分泌物和灌 洗,预防肺不张,减轻感染发生率咧,可能由于参加本 试验所有患者在早期均应用了纤维支气管镜的检查 与治疗,从而两组吸人性损伤患者肺感染发生率均 降低.值得注意的是,全身应用了乌司他丁的治疗组 患者治疗期间肺感染发生率较对照组有明显降低, 但其无统计学意义,原因可能是由于有效样本量少, 所以乌司他丁预防肺感染的效果还需要在今后的临 床研究中以大样本来加以证实. 大面积烧伤伴吸人性损伤患者的救治是临床的 一 个难点,乌司他丁本身来源于人体,无免疫原性, 安全性高.在常规治疗的基础上加用乌司他丁作用 于肺脏,从各个方面减轻各种因素对肺脏的损害.能 有效地保护肺功能,可能成为吸人性损伤治疗的一 种新途径.但是其作用机制和临床应用剂量问题还 有待于进一步研究. 参考文献: [1]黎鳌.黎鳌烧伤学【M】.上海:上海科学技术出版社,2001:164-168 [2]KnausWA,DraperEA,WagnerDP,eta1.APACHEII:aseverityof diseaseclassificationsystem[J].CritCareMed,1985,13(10):818 E32Aosasas,Onos,MochizukiH.eta1.Mechanismoftheinhibitory (下转第318页) 318天津医科大学第l4卷 恢复.病理表现主要为血小板破坏加速,是由脾脏产 生的一种特异的抗血小板抗体PAIgG与血小板结 合,加速血小板的破坏,缩短血小板的寿命.造成血 液中血小板减少.此外脾脏产生的血小板凝集因子 以及循环免疫复合物补体PAC也参与血小板的破 坏,因此患者血液中PAIgG和PAC水平增高,并与 血小板计数之间呈负相关.PAIgG和PAC水平在 ITP的诊断中有重要的临床价值,本研究资料中26例 IrI'P合并妊娠者中PAIgG和PAC水平均有不同程 度增高.虽然PAIgG和PAC水平不是ITP诊断的 特异性指标,但它能反映出临床征象和疾病的严重 程度,是临床判断病情及监测治疗疗效的重要指标. 妊娠对ITP的影响各家报道不一,一般认为妊娠并 不影响病程和预后,可以允许妊娠,妊娠期诊断者无 须终止妊娠阁.孕期应加强检测和监护,必要时应给 予及时,规范,合理的药物治疗. 3.2.2妊娠期血小板减少症是一种排除性疾病, 即妊娠期排除了器质性病变造成的血小板减少如: 血液病,感染,药物副作用,妊娠并发症(重度子痫前 期,子痫,HELLP综合征,胎盘早剥,羊水栓塞,胎死 宫内)等,无其他原因可解释的以血小板减少为主要 症状的疾病.由于妊娠期血液循环系统发生一系列变 化如血容量增加,血液稀释,血小板生理性破坏等导 致血小板减少为妊娠期血小板减少症.常出现于妊娠 晚期,血小板一般不低于70xl09/L,低于30xlo9/L 者罕见,分娩后可逐步恢复自愈. 3.3治疗原则定期监测血小板计数,根据血小板 水平,有否出血及其程度,孕龄大小,胎儿宫内生存 环境,头盆关系等综合评价,制定完善的治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和分娩 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .血小板高于80xl0~L者无需治疗, 50,80xl0~L者可给予支持疗法和饮食调整,临产后 若无产科情况及手术指征,可以阴道试产,应备好新 鲜血和血小板,需密切观察产程进展,防止滞产,第 二产程应及时侧切给以助产,防止产妇过度用力发 生颅内出血,胎儿娩出后应及时使用缩宫素预防子 宫出血,分娩后仔细检查软产道防止血肿发生.血小 板<50xl0~L应使用糖皮质激素和免疫球蛋白,10d 1疗程,根据血小板计数可重复使用.孕足月在备血 充分的条件下选择剖宫产,术前4h应输注血小板, 因输注的血小板存活期为40,230min,输注的血小 板常迅速被患者体内的抗血小板抗体破坏,因此为 预防或控制急性出血,可于分娩前或手术前4h内 输入效果最佳.第三产程加强子宫收缩极为重要,子 宫收缩好能使子宫肌纤维间的血窦迅速闭合避免产 后大出血.无论何种分娩方式,分娩前应给予氟美松 20mg静脉点滴以减少毛细血管通透性而减少出 血.免疫抑制剂药物毒性大,对孕妇和胎儿有严重危 害性,故孕期应避免使用.脾切除对ITP有很好疗 效,但同时易引起流产,早产,且妊娠期子宫膨大增 加手术困难,因此妊娠期应尽量避免采用. 参考文献: [1]ErnestB,LichtmanMA.威廉姆斯血液学【M】.宋善俊,陈燕,主译. 第6版.北京:人民卫生出版社,2003:1586—1587 [2]张之南,单渊东.协和血液学【M】.北京:中国协和医科大学出版 社,2004:630—633 [3]SlichterSJ.血小板减少症病人体内血小板数量与出血危险的关 系.国外医学输血及血液学分册,2005,28(3):280 [4]杨剑秋,马良坤,盖铭英.特发性血小板减少性紫癜合并妊娠的 临床分析.中华妇产科杂志,2001,36(6):333 [5]华凯.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜处理的进展【J】.国外医 学妇产科分册,2000,27(1):29 (2008--03—11收稿) (上接第287页) 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