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医院感染现患率个案调查表

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医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表 一、一般情况 病人编号:            科室:            床号:      住院号:                病人姓名:                性别: 男□  女□  年龄:    岁    月    日 二、临床资料 入院时间:        年      月    日      时      入院情况:危□  急□    一般□ 入院诊断: 1、                            2、 3、                 ...

医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 一、一般情况 病人编号:            科室:            床号:      住院号:                病人姓名:                性别: 男□  女□  年龄:    岁    月    日 二、临床资料 入院时间:        年      月    日      时      入院情况:危□  急□    一般□ 入院诊断: 1、                            2、 3、                            4、 三、医院感染情况 医院感染: 存在□ 不存在□  病原学检查:是□ 否□  感染日期:   年  月  日 医院感染部位:                        病原体名称: 1、                                    1、                                                                                                                2、                                    2、                    3、                                  3、                    标本名称:                              检验结果:阴性□  阳性□ 四、静脉输液情况:是□  否□                  五、抗生素使用情况 抗菌药物使用:是□  否□ 目的:  治疗□    预防□      治疗+预防□ 联用情况:  一联□      二联□      三联及以上□  治疗用药已送细菌培养:是□ 否□  送检日期:      年    月    日 围手术期使用抗菌药物:是□ 否□  术前:30分钟—2h□  ≥1天□    抗菌素名称 给药途径 当日使用总剂量                         六、感染相关因素 易感因素 侵入性操作 与手术有关因素 1、新生儿□ 1、泌尿道插管(>48h)□ 1、手术名称: 2、高龄(>65)□ 2、气管插管(>48h)□ 2、手术日期: 3、糖尿病□ 3、使用呼吸机(>48h)□ 3、手术部位: 4、血液病□ 4、切口类型 I □ II □ III □ 5、肾功能不全(肾炎)□ 4、穿刺(胸、骨、腹)□ 6、慢性肝病、肝硬化□ 5、置管引流(胸、 腹腔、胆道、脑室)□ 5、麻醉方式 :全麻□ 硬外□ 其它□ 7、恶性肿瘤□ 8、化疗□ 6、内镜: 6、手术持续时间: 小时 分 9、激素治疗□ 其它: 10、免疫抑制剂治疗□ 7、急诊手术:□ 11、WBC<1.5X109/L□ 手术风险评估类别 0级手术□ 1级手术评估□ 2级手术评估□ 3级手术评估□ 其它:       注:符合以上条款的请在后面方框里打“√”。 调查者 :            调查日期:      年    月    日 控  感  办 二○一二年十一月十五日
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分类:医药卫生
上传时间:2019-04-24
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