医院感染现患率个案调查
表
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一、一般情况
病人编号: 科室: 床号: 住院号:
病人姓名: 性别: 男□ 女□ 年龄: 岁 月 日
二、临床资料
入院时间: 年 月 日 时
入院情况:危□ 急□ 一般□
入院诊断: 1、 2、
3、 4、
三、医院感染情况
医院感染: 存在□ 不存在□ 病原学检查:是□ 否□ 感染日期: 年 月 日
医院感染部位: 病原体名称:
1、 1、 2、 2、
3、 3、
标本名称: 检验结果:阴性□ 阳性□
四、静脉输液情况:是□ 否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用:是□ 否□
目的: 治疗□ 预防□ 治疗+预防□
联用情况: 一联□ 二联□ 三联及以上□
治疗用药已送细菌培养:是□ 否□ 送检日期: 年 月 日
围手术期使用抗菌药物:是□ 否□ 术前:30分钟—2h□ ≥1天□
抗菌素名称
给药途径
当日使用总剂量
六、感染相关因素
易感因素
侵入性操作
与手术有关因素
1、新生儿□
1、泌尿道插管(>48h)□
1、手术名称:
2、高龄(>65)□
2、气管插管(>48h)□
2、手术日期:
3、糖尿病□
3、使用呼吸机(>48h)□
3、手术部位:
4、血液病□
4、切口类型 I □ II □
III □
5、肾功能不全(肾炎)□
4、穿刺(胸、骨、腹)□
6、慢性肝病、肝硬化□
5、置管引流(胸、
腹腔、胆道、脑室)□
5、麻醉方式 :全麻□
硬外□ 其它□
7、恶性肿瘤□
8、化疗□
6、内镜:
6、手术持续时间:
小时 分
9、激素治疗□
其它:
10、免疫抑制剂治疗□
7、急诊手术:□
11、WBC<1.5X109/L□
手术风险评估类别
0级手术□ 1级手术评估□
2级手术评估□ 3级手术评估□
其它:
注:符合以上条款的请在后面方框里打“√”。
调查者 : 调查日期: 年 月 日
控 感 办
二○一二年十一月十五日