中西医结合治疗脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难

针刺治疗脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难临床研究 摘要:目的:探讨针刺治疗脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难的临床疗效。方法:选取60例患者随机分成治疗组与对照组,各30例。两组患者均给予相同的基础治疗,治疗组加用针刺治疗。全部疗程结束后,通过吞咽功能评分,洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值和血清前白蛋白水平测定值3项指标进行统计学分析,了解患者吞咽功能,误吸和营养不良改善状况。结果:治疗组有效率为90.0%,明显优于对照组76.7% (P <0.05);吞咽功能评分、洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值和血清前白蛋白水平,两组治疗前后比较,均具有显著性差异(P<0.05),治疗后两组比较,差异有统计学意义(P <0.05)。结论:针刺治疗脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难效果显著,能明显改善患者的吞咽功能,误吸和营养不良状况。 关键词:脑卒中;假性球麻痹;吞咽困难;针刺 假性球麻痹又称中枢性延髓麻痹或者上运动神经元性延髓麻痹,是由于人类在催患脑部疾患后,双侧皮质延髓束受损,而出现相关临床症状,如吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等,属中医学“暗扉’“噎隔”等范畴,是脑卒中常见的严重并发症。流行病学调查结果显示,中国脑卒中发病率为(109.7 } 217) /10万,而脑卒中后有14%(大脑半球)一71%(脑干)的患者伴发假性球麻痹吞咽障碍[Dl。吞咽障碍的特征性表现是不能进食、吞咽延迟或食物误吸。,其主要的并发症有误吸所致的误吸性肺炎以及不能进食所致的体质量减轻或营养不良[Czl。如果不能得到及时有效治疗,将严重影响患者的康复和生活质量,甚至危及生命。针刺作为传统医学的一枚瑰宝,在此病的治疗上发挥了积极有效的作用,本研究基于长期的临床工作,采用日本一吞口因困难分级量表,洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值,血清前白蛋白对患者治疗后的吞咽功能,误吸改善状况,营养不良改善状况进行评价和综合分析比较,为临床上针刺治疗本病提供有力的试验依据,现报道如下。 1资料与方法 1. 1一般资料本研究于2014年1月一2014年9月在湖北省中西医结合医院脑科中心病区,筛选60例患者,依照入院的先后顺序进行排列编号,采用随机数字表法分成治疗组和对照组,各30例。其中治疗组男11例,女19例;年龄32 } 78岁;病程15 d}6个月;脑出血14例,脑梗死16例。对照组男12例,女18例;年龄30 } 80岁;病程18d } 5. 5个月;脑出血13例,脑梗死17例。两组患者一般资料进行统计学分析,无显著性差异(P >0.05),具有可比}h}。 1. 2诊断标准 1. 2.1西医诊断标准参照1995年中华神经科学会、中华神经外科学会修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[3],经头颅CT或MRI确诊,脑梗死或脑出血受损部位为脑干以上、皮层以下部位;具有假性球麻痹相关临床症状:吞咽困难、饮水呛咳等。 1.2.2中医诊断标准由于脑卒中后假性球麻痹没有直接对应的中医病名,参照19%年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评分标准(试行)》[#],同时具有吞咽困难、饮水呛咳等症状。 1. 3病例纳入标准①符合脑卒中的诊断,经影像学检查,头颅CT或MRI证实;②符合假性球麻痹诊断标准;③年龄30 } 80岁;④病程在15 d一0. 5a;⑤无严重认知障碍及精神疾病,能配合检查;⑥同意本课题研究的治疗方案,签署知情同意书。1.4病例排除标准①全身营养状况极差,合并有心脏、肝脏、肾脏系统功能性病变以及内分泌系统原发病者;②精神失常,认知功能低下者;③合并有其他疾患,影响吞咽功能。如:食管肿瘤、头颈部肿瘤等;④患者有严重肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎合并血氧饱和度(SpOZ)低者 1.5治疗方法 1. 5.1对照组针对基拙疾病给予神经内科基础治疗,主要有降低颅内压、抗自由基、减轻脑水肿,脑细胞保护、营养脑神经、改善脑循环、对症支持治疗,抗血小板聚集等。对症治疗,例如有高血压、糖尿病的患者分别给予调节血压、调节血糖的药物治疗。偏瘫肢体常规针刺 治疗:患侧上肢取穴肩骼、手五里、曲池、外关、合谷;患侧下肢取穴骸关、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太冲。针刺30 min,每天1次。以上穴位定位及操作方法均参照普通高等教育“十五”国家级规划教材}}z络愉穴学》[5]。吞咽训练:行为治疗和摄食训练。行为治疗:①代偿性吞咽治疗:主要包括唇部,下领及面颊部,舌软鳄运动练习。唇部练习有抿嘴,拢嘴,吹口哨练习等方法;下领,面颊部练习有皱眉,鼓腮,张口,咬牙胶等方法;舌软鳄练习有伸舌,缩舌,咀嚼纱布等方法;②Masake训练法:治疗师用工具拉出一小部分舌体,再让患者作吞咽运动,达到咽壁向前收缩的目的,此方法可以改善咽后壁向前运动的功能; ③温度刺激训练:此法主要针对口腔感觉差的患者。进食前用冷水刺激,以清洁口腔。或用冰冻棉棒刺激咽喉部,然后作一次空吞咽,如出现呕吐,及时终止训练。这种训练可以提高口腔对食物的敏感性。 摄食训练:选择对象为生命体征稳定,意识清楚,能将少量误咽食物顺利咳出的患者。在拟定训练 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 时,要对患者进行安全管理,避免发生误吸。体位:一般至少取躯干30“仰卧位,头部前屈,患侧肩部用枕垫起至与正常肩部相平,味食者位于患者健侧。食物形态选择:密度均一,劲度适当,不易残留的食物作为首选。进食量:一般以浓稠泥状食物每口3}SmL为标准,后酌情增加。进食速度:前一口吞咽完成后才能喂食下一口,尽量给患者足够的吞咽时间。 1.5.2治疗组在对照组的基础上配合针刺治疗。针具:选用安迪牌0. 30 mm x 50 mm规格的针灸针,均为一次性使用。取穴:风池、廉泉、哑门、治呛。定位及操作方法:定位:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《经络愉穴学》[5]。风池:在项部,当枕骨之下,与风府相平,在胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。为足少阳胆经之穴位,亦为足少阳与阳维脉交会穴。廉泉:在颈部,当前正中线上,喉结上方,舌骨上缘凹陷处。为任脉穴位,亦为任脉与阴维脉交会穴。哑门:为督脉、阳维脉的交会穴[0],在后发髻正中直上0. 5寸。治呛:经外奇穴,在咽喉部前正中线上,甲状软骨和环状软骨之间。 操作方法:常规消毒后进行针刺操作。风池:刺向喉结,进针0. 8一1.2寸,行捻转泻法1 min。廉泉:针尖向咽喉部方向刺入0. 5一0. 8寸,行捻转泻法1 min。哑门:向下领方向缓慢刺入0. 5一1.0寸。行捻转泻法1 min。治呛:垂直进针,深度为10 mm左右,运用雀啄强刺激手法,诱发剧烈咳嗽后出针。风池、廉泉、哑门穴每隔15 min行针1次,留针时间30 min。每天1次,每周6次,2周为1个疗程,2个疗程治疗结束后行疗效评价。 1. 6观察指标 1. 6. 1日本一吞咽困难分级量表两组患者根据日本一吞咽困难分级量表,分别在治疗前和治疗后进行吞咽功能评分。见表 表1日本一吞咽困难分级量表分数评价内容 1不适合任何吞咽训练,仍不能经口进食 2仅适合基础吞咽训练(indirect approach),仍不能经口进食 3可进行摄食训练(direct approach),但仍不能经口进食 4在安慰中可能少量进食,但需静脉营养 5 1 -2种食物经口进食,需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食,需部分静脉营养 7 3种食物可经口进食,不需静脉营养 8出特别难咽的食物外,均可经口进食 9可经口进食,但需临床观察指导 10正常摄食吞咽能力 1.6.2洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度脉冲血氧饱和度监测可用于诊断吞咽障碍患者是否有误吸的存在。大多数吞咽障碍患者出现误吸时,血氧饱和度下降幅度会超过2%。通过日 本洼田俊夫饮水试验标准,可以测定饮水实验前后脉冲血氧饱和度下降值。具体操作方法:玻璃杯中盛常温水30mL,嘱患者咽下。同时用力康PC }0脉冲血氧定量仪测定血氧饱和度,测定方法为:探极置于“健侧”手示指上,记录基线值,连续测定饮水试验期间和此后2 min 的血氧饱和度,记录最大值和最小值,间隔1 min,重复2次。基线值和最低血氧饱和度值的差值为血氧饱和度下降值。在入院24 h和治疗2个疗程后分别测定1次,以了解患者误吸改善状况。 1.6.3血清前白蛋白水平采用血清前清蛋白水平作为是否存在营养不良的诊断标准。血清前清蛋白水平<200 mg " L‘即可判断患者存在营养不良。两组患者在入院后第2天早晨空腹采血5 mL,进行血清前白蛋水平测定,治疗2个疗程后早晨空腹采血复查血清前白蛋白指标。以了解患者营养不良改善状况。 1.6.4安全性指标①一般体检项目;②血、尿、大便常规检查;③心、肝、’肾功能检查;④针刺不良反应监测:在针刺治疗过程中,观察患者是否有如下异常情况发生:皮下出血、肿块、刺痛感,晕厥、心律失常等。 1.7疗效判定标准参考日本一吞咽困难分级量表标准:痊愈:评分)9分;显效:6一8分;有效:3一5分;无效:1一2分。 有效率=(痊愈+显效+有效)/n x 100% 1.8统计学方法采集的数据均采用SPSS 19. 0软件包进行分析。计数资料和计量资料分别采用犷检验和t检验,P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者临床疗效比较治疗组有效率为90.0%,明显优于对照组76.7% (P < 0. OS),具有显著性差异。治愈率为40. 0%,明显优于对照组30.0% (P < 0. OS),具有显著性差异。见表20 表2两组患者临床疗效比较例 组别,‘痊愈显效有效无效有效率/% 对照组治疗组 76.7 90. 0 2. 2两组患者治疗前后吞咽功能评分比较治疗前后吞咽功能评分比较:两组治疗前比较无显著性差异(P>0.05),表明两组具有可比性;组内比较,两组治疗前后比较评分差异均具有显著性(尸<0. OS,说明两种治疗方法均能有效改善患者的吞咽功能;治疗组和对照组在治疗后比较评分有显著性差异(P<0.05),说明治疗组改善患者的吞咽功能的效果明显优于对照组。见表20 表2两组患者治疗前后吞咽功能 评分比较(、士、,分) 组别,‘治疗前治疗后 对照组 治疗组 30 3.98士0.68 6.06士0.78 30 3. R6士O. R6 7. R9士0. 90 2. 3两组患者治疗前后洼田饮水脉冲血氧饱和度下降值比较治疗前后洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值比较:治疗组和对照组下降值比较,两 组治疗前比较无显著性差异(P>0.05),表明两组具有可比性;组内比较,两组治疗前后比较下降值差异均具有显著性(P <0.05),说明两种治疗方法均能有效改善患者的误吸状况;治疗组和对照组在治疗后比较下降值有显著性差异(P < 0. 05,说明治疗组对患者误吸改善状况明显优 于对照组。见表 表3两组患者治疗前后洼田饮水脉冲 血氧饱和度下降值比较(x士、,%) 组别 治疗前 治疗后 3. 98士0.68 2.36士0.48 4. OR士O. R6 1_6R士O. SR 3. 2针刺治疗脑卒中后假性球麻痹机理探讨 3. 2.1吞咽反射弧的重建吞咽反射作为躯体反射之一,过程非常复杂。人体吞咽反射的正常过程为外周感受器(舌根,咽后壁,前额弓,扁桃体,软鳄等)、孤束核(外周感受器信息汇总)、上位中枢(大脑皮层)、延髓网状结构吞咽中枢(吞咽运动程序)、运动神经元(疑核,舌下神经核,面神经核,三叉神经运动核)、吞咽相关肌肉。由此可见,大脑皮质,脑干及二者中间的任意部位发生损伤后,出现假性球麻痹。引发吞咽困难,失语等,其实质是破坏这一反射活动过程中反射弧的某一环节。 本研究所选3个穴位中,与神经机制有关的主要是廉泉穴和治呛穴。从穴位解剖来看,廉泉穴位于人体的颈部,深部为会厌,下有喉门,内有下领舌骨肌、颁舌骨肌、深层达舌根部舌肌。这些肌肉均被有相关的神经支配,主要是三叉神经、面神经、舌下神经、迷走神经。治呛穴深部是会厌软骨和咽后壁。会厌软骨上布有迷走和喉上神经分支,咽后壁部位分布有舌咽和迷走神经。这些神经均支配咽提肌和咽缩肌。针刺取垂直方向,这样可直达咽后壁。针刺此二穴,对舌根、咽后壁的强烈刺激增强外周感受器传感,通过孤束核将信息传至上位中枢(大脑皮层),随即机体启动吞咽运动程序,将冲动传导至相关下运动神经元(三叉神经核、面神经核、舌下神经核等),最后患者启动吞咽相关肌肉,完成吞咽动作。通过长时间,持续足量的刺激可以强化大脑吞咽反射记忆,加强大脑中枢细胞的重新组合及协调代偿机制,使吞咽反射弧得以修复或重建,逐步恢复上下运动神经元的传入传出功能,或上运动神经元对下运动神经元的正常调节作用。患者吞咽功能得到有效治疗。 卒中后假性球麻痹是由于痰浊、癖血,痹阻舌咽,阻滞气机,闭塞不通所致[v]。风池穴为治风要穴。早在楼经图翼》中就有关于风池治疗吞咽困难的记载:‘风池治中风不语,汤水不能入口。”廉泉穴在人体咽部,主治舌强、舌下肿痛、吞咽困难《针灸资生经》这样描述:“廉泉主舌下肿难言,舌纵涎出……呕沫,口嗓,舌根急缩,下食难。”治呛是临床上治疗吞咽困难的常用穴、经验穴[[A]以上三穴合咽功能[D z1。