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普通医院健康体检表.doc

普通医院健康体检表

_向左走_向右走
2019-04-28 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《普通医院健康体检表doc》,可适用于医药卫生领域

南阳市口腔医院健康体检表日期:    年  月  日             编号:          姓名 性别 年龄 民族 贴相片处籍贯 婚否 职业 联系方式 所在单位 既往史 内科血压mmHg发育及营养状况 医师签字:心脏 肺脏 外科身高公分体重公斤四肢 医师签字:淋巴 甲状腺 脊柱 五官科眼视力右:左:辨色能力 医师签字:咽喉 嗅觉 身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□医师签字:心电图 医师签字:彩超检查(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾女性子宫及附件)肝:双肾:胆:胰:脾:子宫及附件:医师签字:化验室(检查项目:血糖、血脂女性白带常规)血常规:肝功能:尿常规:血糖:乙肝两对半:白带常规:医师签字:健康评估医院公章年月日                    备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品体检时需空腹女性需提前憋尿。说明:检验结果正常的即写“正常”(无疾病写“无”)辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱其它疾病或缺陷记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能:不能确定诊断的填写初步印象和主要症状未做检查的科目在栏内划一斜线“”。

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