立体定向血肿穿刺置管引流术
(一)定义:立体定向穿刺置管引流手术是应用立体定向仪定位、钻孔、脑内穿刺置入引流管，吸除脑内血肿的方法。
(二)重要性:脑内血肿对脑组织存在压迫损害，对于丘脑及脑干等部位的血肿，开颅手术创伤大，易残留血肿，通过微创手术可以建立血肿与体外的通道，便于引流并通过通道注入尿激酶、干细胞等药物达到治疗目的。
(三)手术特点:
1、创伤小，手术切口5mm，骨孔3mm;
2、手术适应症宽，便于急诊进行抢救;
3、术前准备快，无需全麻，为抢救赢得黄金时间;
4、手术时间短，一般在30-60分钟;
5、手术费用低，多在1万元/例;
6、不易出现脑积水、颅骨缺损并发症，减轻患者负担。
(四)适应征:
1、适用于各部位及除?级以外各期的高血压脑出血病人;
2、尤其适用于深部基底节区及丘脑的血肿;
3、也适用于小脑血肿，以至脑干血肿。
(五)开展条件:
1、医院拥有常规CT;
2、科室拥有立体定向手术设备。
(六) 手术注意事项
1、在排除活动性出血的前提下，建议对高血压脑出血的病人尽可能在超早期进行血肿穿刺置管引流术:在脑出血后6小时左右，脑血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死。如果在发病6小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，环血肿周围带脑组织的神经功能就有恢复的可能。根据此理论，有一派观点主张超早期手术治疗，解除血肿压迫。但是，另一派观点认为在脑出血早期，血肿形成的局部高压力可以促进血管破裂口处形成血凝块，防止血肿进一步扩大或再次破裂出血。因此不主张在脑出血后的48小时以内进行血肿穿刺置管引流术。 经过临床观察，我们发现，高血压脑出血急性期，当幕上血肿量大于20-30ml后，就会产生明显的占位效应，导致颅内压相应升高。而颅内压的升高相应地导致病人明显的躁动和血压升高。因此，病人在发病早期往往血压显著升高，即使使用降压药物也难以控制。而一旦通过开颅手术或穿刺吸除大量血肿后，病人血压很
快就会有明显的下降，同时情绪趋于稳定，动物实验也证实了这一点。高颅压所导致的高血压更加容易造成血肿进一步扩大或再次破裂出血。因此，主张超早期对病人进行手术，这样一方面能够降低颅内压，有效控制高血压，防止再次出血，另一方面可以减轻血肿周围脑组织的变性坏死，最大限度地减轻病人神经功能的损伤。但在具体的治疗过程中，操作必须轻柔、缓慢，对病人进行良好的镇静，防止血压的急剧变化，就能够显著减少再出血的发生。多个医疗单位的实践结果均证明了这一点。
2、手术的适应症应相对放宽:由于无需全麻、创伤小、费用相对低廉，因此，建议对部分丘脑血肿的病人以及幕上血肿大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手术。而且病人的发病年龄、机体其他脏器是否有严重疾病等也已经不是手术的绝对禁忌症了。
3、手术过程中不必要将血肿全部吸除，幕上血肿可以残留总量的50%左右，然后留置一引流管:术后每日2-3次通过引流管向血肿腔内注入尿激酶，夹闭2,3小时后放开。传统的方法多每次注入尿激酶1-3万单位。为了尽快将血肿清除，可以将每次注入的尿激酶量
增加到5--10万单位。根据我们的实践经验，1-3天之内可以将血肿基本上清除干净，而不会增加再出血的几率。这样做的优点是既可以通过早期拔除引流管而减少颅内感染的风险，又能够最大限度地减少对周围脑组织的压迫作用，促进神经功能的康复。
4、关于穿刺部位的选择:传统的盲穿方法大多在最靠近血肿的部位穿刺。高血压脑出血中，最常见的是基底节区出血。当血肿量大于30ml时，血肿往往形成一个长轴平行于大脑中线结构的橄榄形。此时如果选择从颞部穿刺，血肿长轴两回事极度的部分往往难以清除。利用立体定向规划软件可以，规划穿刺方向平行于血肿的长轴，从额部顺顺额纹行横切口，术后方便引流管护理、观察。在硅胶引流管上制造数个侧孔，引流管内部插入探针，然后首先穿刺到血肿的远端，拔出探针，使用10ml注射器连接硅胶引流管缓慢吸除该处的血肿(注意吸引力，防止对脑组织的损伤)，然后逐渐回撤引流管，在回撤的同时一边旋转引流管一边缓慢进行抽吸，直到引流管的头端回撤到原来血肿的中央。固定引流管，同时通过引流管向血肿腔内注入尿激酶。采用这种穿刺方法，仅需穿刺一次，就可以达到满意效果。
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