【doc】 面部整形中轴型皮瓣血管解剖学的临床应用

【doc】 面部整形中轴型皮瓣血管解剖学的临床应用 面部整形中轴型皮瓣血管解剖学的临床应 用 772中炎窬医学2005年l2月第l4卷第6期 ChineseJournalofAestheticMedicine.Dec.2005.Vo1.14.No.6 tweenischemiaandcarcinogenesis[J].JCellPhysiol,2004,200 (1):20—30. [15]ZukowskaZ,GrantDS,LeeEW.NeuropeptideY:anovel mechanismforischemicangiogenesis[J].TrendsCardiovasc Med,2003,13f2):86—92. [16]ChenJX,ChenY,DeBuskL,etalDualfunctionalrolesof Tie一2/angiopoietininTNF?alpha—mediatedangiogenesis[J].Am JPhysiolHeartCircPhysiol,2004,287(1):H187-195. [17]ZhangX,ShanP,AlamJ,eta1.CarbonMonoxideDifferen? tiallyModulatesSTAT1andSTAT3andInhibitsApoptosis viaaPI3K/Aktandp38Kinase—DependentSTAT3Pathway duringAnoxia—ReoxygenationInjury[J]_JBiologChemist, 2005,280(10):8714-8721. [18]KimHK,SongKS,ChungJH,etalPlateletmicroparticles induceangiogenesisinvitro[J].BrJHaematol,2004,124(3): 376.384. 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动脉深支:眶上动脉深支自眶上动脉分出后紧贴骨膜向上后 外走行,与额肌不相连p】. 滑车上动脉近端位置固定,操作方便,分离皮瓣蒂部时一 般不会损伤,但在鼻根部作皮下隧道时,其分支鼻背动脉及其 交通支却有可能被损伤.且隧道位于鼻根部皮下,当皮瓣蒂 部在该处旋转通过时,可造成鼻根部略显臃肿.另外,任何皮 瓣都存在转移时即刻的回缩和晚期的挛缩,这也是鼻再造的 主要问题之一.虽然现在临床常用扩张后的额部皮瓣行鼻再 造术以减少额部瘢痕,但扩张却加剧了皮瓣术后远期的挛缩, 当扩张器取出后,早期真皮发生短促的回缩,其面积仍大于扩 张前,但晚期真皮开始挛缩,使皮瓣厚度增加,皮瓣的面积恢 复至原来未扩张之前,甚至有可能较之反而挛缩.因此扩张 后再造鼻早期显得很臃肿,晚期由于扩张引起皮瓣明显的挛 缩加之鼻部为三维立体构形.局部缺少一定的张力及支撑作 用,易造成明显的畸形,而且再次挛缩后的鼻部皮瓣僵硬且肥 厚,需多次修薄. 中国美容医学2005年12月第l4卷第6期ChineseJournalofAestheticMedicine.Dec.2005.Vo1.14.No.6773 2颞浅动脉顶支皮瓣 又称颞顶部皮瓣,它可以利用单一的颞浅动脉作为游离 的颓项部皮瓣的血管蒂或带蒂转移的岛状筋膜瓣行头皮移 植或头面部创伤后修复,还可作逆行颞顶筋膜瓣用于修复 顶,枕等处外伤致大块骨外露创面及肿瘤切除术后深度软组 织缺损.颞浅动脉干起自颈外动脉,穿腮腺实质上行,于颧 弓根上缘2~4cm处分为额,顶两终支.颞浅动脉干的长度 成人约为(34.4mm~12.2mm,其管内径为1.67mm~0.26mm, 额支与顶支之间的角度为80.?16.14.,项支起始处外径 1.15mm~0.35mm,总长ll7.60mm~24.80mm,可分为干线型 和两分支型【91.顶支发出后,经颞浅筋膜表面.几乎垂直向上行 至顶结节后上部,沿途发出许多小分支分布于额顶区头皮. 各分支之间相互吻合并通过颅顶中线与对侧动脉终末支吻 合成网,另外项支与额支,枕动脉,耳后动脉均有广泛的吻合, 故可切取较大的皮瓣和筋膜瓣.而且由于顶支与静脉多呈紧 密伴行,发生静脉回流不畅的情况较少.但较特殊的顶支分 布型约占l/3,其中共有6%顶支细小或由额支发出副项支,甚 至顶支缺如?.故在术前应仔细查明顶支的走行,避免失误. 3颞浅动脉额支皮瓣 颞浅动脉额支皮瓣早期多以动脉皮瓣的形式用于鼻再造, 目前多通过转移皮瓣修复先天性和外伤及肿瘤切除造成的 皮肤缺损…】.颞浅动脉额支是颢浅动脉终末支之一,颞浅动 脉发出额支的位置为耳廓上缘水平或其上,下各lcm范围, 较为恒定.额支起始处血管外径为1.47mm~0.4lmm,主干总 长l415lmm~24.72mm[~.它在帽状腱膜表面向前上方行走, 至眶外上角前上方转折向上并以三种形式走向颅顶:I型,以 锐角向内上方行至颅顶;II型,先以钝角向外上方行走约2cm ,再以锐角折向内上方行至颅项:III型,垂直走向颅顶.额支行 程中所发出的分支,除分布于头皮,前额皮肤和额肌外,并与眼 动脉在额部的分支有众多吻合.额支的伴行静脉较为分散,有 54%颞浅动脉额支无同名静脉伴行,静脉回流依靠血管蒂组 织中的静脉网,因此,血管蒂应有适当的宽度,以保证皮瓣的静 脉血回流.越向颅项方向动静脉间距越大1. 颞浅动脉额支较恒定,径粗蒂长,血供丰富,切口隐蔽,但 切取皮瓣较大时,供区需植皮,影响美观.切取皮瓣时因伴行 静脉较分散,应注意保护回流静脉,避免因静脉缺失而致皮瓣 回流不畅.由于颞浅动脉额支与眶上动脉存在粗大的吻合支 或交通支,因此切取皮瓣或筋膜瓣时,应注意结扎皮瓣吻合支 或交通支的断端,防止皮瓣转移后形成血肿.同时.形成皮瓣 时应注意皮瓣的分离平面[131.在分离隧道时必须循皮下疏松 组织,5方止损伤眼轮匝肌及面神经额支,引起创伤性面瘫…】. 4耳后动脉皮瓣 又称耳后皮瓣,耳后皮肤具有皮肤薄,皮下脂肪少,肤 色及质地与面部接近,供区隐蔽的优点,可以方便地转移到 面部的眼睛及眶周,颊部,鼻及鼻周,唇等部位,多用于修复 面颊部中等面积缺损,部分鼻再造,上唇缺损和耳缺损的修 复【l4.耳后动脉起于颈外动脉后壁的占90%,起于枕动脉的 占10%,起点管径为1.75mm~0.59mm,平均长度为35mm,沿 茎突舌骨肌上缘向上行,至乳突尖水平发出乳突支,耳后支 和茎乳动脉,分布于耳后,乳突等处的皮肤并与颞浅动脉的 分支互补吻合【l61.耳后动,静脉起始部较深,当分离至乳突尖 上及耳后皱襞下段时应特别小心以防分离过浅或损伤血管 主干.耳廓上方6.0,9.0cm段的颞浅筋膜是颞浅动脉顶支与 耳后动脉相吻合的较密集区域,该区是皮瓣血液供应的主要 通道,术中切取皮瓣蒂部时应注意保护该层完整,否则皮瓣供 血将会受到影响1,但位置较深,操作较为困难. 5枕动脉皮瓣 又称枕部皮瓣,多用于修复额部,顶部及颁部的头皮缺 损及电烧伤造成的颅骨外露.枕动脉一般在二腹肌后腹下 缘起于颈外动脉后壁,其深段沿二腹肌后腹下方行向后上.然 后转向二腹肌后腹深面,行于寰椎横突前上方至乳突内侧及 后方的枕动脉沟内,再经胸锁乳突肌,头夹肌和头长肌深面 至头上斜肌外缘,在斜方肌,头半棘肌,头后大直肌外缘,穿出 斜方肌和胸锁乳突肌之间的项部深筋膜,该段枕动脉长度为 6.6cm~02cm,枕动脉在枕动脉沟处外径为26mm~0.1mm ,在穿深筋膜浅出点的外径为21mm~0.1mm.枕动脉浅出 后,多经枕肌表面在浅筋膜中迂曲上行至颅顶,行于帽状腱膜 的表面,根据其分支情况分为三型:主干型52.5%,分支型 425,分散型5%.枕动脉浅出后至分支处的主干长度为 37cm~03cmr..,枕动脉发出肌支,乳突支,耳支,枕支等与 耳后动脉,颓浅动脉的分支在颅顶部互相吻合成血管网.这 些血管网不仅前,后吻合,而且还越过正中线与对侧相应的 动脉吻合.枕动脉除分支分布于枕部,耳后,颅顶部皮肤外, 还发出许多细小的穿支,穿帽状腱膜分布于相应部位的颅骨 外膜和外板,这些穿支也互相吻合成血管网.整个枕动脉营 养头部(包括枕部,耳后,后颅项)大致2/5区域的软组织,骨 膜和颅骨外板1.枕动脉无变异,在枕部行程恒定,位置表 浅,变异较少,分支众多,以其为蒂的岛状筋膜瓣血供可靠. 从枕动脉沟向远侧可游离的长度较长,是一个较好供区血管, 可作为头皮瓣的血管蒂,行带蒂或游离移植.与枕动脉伴行 的枕大神经是第二颈神经后支的分支,较粗大,与枕动脉伴 行,在枕外隆凸外侧处穿出斜方肌和枕筋膜,分布于枕部皮 肤,术中应注意防止损伤. 6颏下动脉皮瓣 颏下动脉皮瓣是以颏下动脉为轴心血管的颏下组织瓣. 由于具有皮瓣薄,弹性好,颜色相近和继发性畸形轻或隐蔽等 优点,多用于修复面部软组织,口腔,咽部的组织缺损【加】.颏下 动脉是面动脉的恒定分支,距面动脉起始点4.4cm~0.6cm处 发出,起始处外径为15ram~O.3mm,走行于下颌下腺与下 颌骨下缘之间,穿行终止于二腹肌前腹,主干全长为4.3cm~ 774中国美容医学2005年l2月第l4卷第6期ChineseJournalofAestheticMedicine.Dec.2005.Vo1.14.No.6 O.6era,分支主要为腺支,筋膜皮支,肌支,F颌骨骨膜支,并与 对侧颏下动脉有广泛的吻合,其供血范围包括同侧颌下区和 部分下唇,颏部:”. 颏下动脉变异较多,WhetzelTP发现颏动脉在颈阔肌的 穿支位置多数位于颏孔下方,沿血管长轴前后6cm范围内 变化不定.MartinD曾报道颏下动脉有先天性缺如,由舌动 脉穿支供应颏下区血供.在取皮瓣时应注意保护下颌舌骨 肌神经和面神经下颌缘支.在有淋巴结炎症或面部口腔恶 性肿瘤怀疑有颌下或颈部淋巴结转移时,不宜使用颏下动脉 皮瓣.在特殊情况下可先行清除颏下动脉周围或下颌三角内 的淋巴结后再行皮瓣的转移.男性患者的转移皮瓣可能带 有毛发,适宜于修复胡须,颊部等有毛发的部位,但对无毛发 部位的修复不太适合,但颏部遗留有瘢痕或大胡子个体不宜 采用. 7上,下唇动脉皮瓣 上,下唇动脉皮瓣是以上下唇动脉为中心血管的皮瓣, 具有色泽,质地,厚度接近受区皮肤等优点,常用于修复面中 部及对侧颊颧部软组织缺损.上唇动脉在口角外约10mm 与鼻翼外侧连线下2/3处由面动脉发出,出现率100%,起始 处外径0.8rmn+0.Imm,主干长达90mm,走行于距红唇缘深 面约6mm的粘膜下组织内,并与对侧上唇动脉交通形成弓 形动脉[23】. 下唇动脉在下颌骨上缘起自面动脉后横向内.行于下颌 下缘至下唇之间的上半,终支与对侧下唇动脉交通形成弓形 动脉.下唇动脉的变异较多甚至缺失,根据其走行,位置,分 布可分为四种类型:I型:两侧下唇动脉均起于面动脉;II 型:一侧下唇动脉缺失并由对侧越过中线替代;IIJ型:双侧下 唇动脉均起于上唇动脉;?型:一侧下唇动脉起于上唇动脉, 另一侧为副下唇动脉【24J.由于上,下唇动脉变异较多,当下唇 动脉起于上唇动脉时,下唇动脉走行于口角粘膜下.所以,在 施行一期下唇动脉岛状瓣转移修复上唇缺损手术时,在口角 处手术操作要注意保护下唇动脉,避免损伤【24】.同时在口角处 的蒂部不要过度折叠或扭曲,以免造成组织瓣血运障碍.另 外由于皮瓣供皮区较小,故不适合大面积缺损的修复t231. 综上所述,随着对头面部解剖学的不断深入研究,为面 部组织修复提供了一个良好的理论基础,扩大了面部轴型皮 瓣的临床应用范围,有利于改进手术方法和提高术后移植组 织的成活率.但是由于颜面部组织修复和器官再造对整形医 师的要求较高,而且临床上所修复和再造的局部组织的外形 和功能仍然有待于完善,所以深入开展进行面部轴型皮瓣的 解剖学研究可以为临床工作提供一个基础的操作理论平台, 进一步提高面部美观和生理功能. 【参考文献] [1】李青峰,雷华,顾斌,等.额部阶梯状皮瓣与肌,皮双瓣鼻再造术 [J].中华整形外科杂志,2004,20(5):351-353. 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