关于7月开展PBL病例讨论的通知
各位医师、药师、研究生:
自本月起,我院住院医师规范化培训将大力开展PBL病例教学,请各位医师按照给出的病例,事先进行文献查询,结合自己思考写出书面讨论稿并积极参与现场病例讨论。教师将根据书面讨论稿及现场讨论给予评分,并与当月培训津贴的发放挂钩,综合评分80分以上记为合格。
请各位参训医师、药师及研究生认真准备,并与7月17日18:00前将书面讨论稿上交至住院医师规范化培训管理办公室丁丽莉处。如果书面讨论答卷雷同、综合评分80分以下或不按时上交讨论稿者,评定成绩为不及格,将予扣除本月培训津贴100元。
科教科
2015.7.6
病例介绍
主诉:多饮、多食、多尿2年,反复意识不清30小时。
病史:男性,61岁。患者于1993年无诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦查空腹血糖17.56mmol/L,诊断为2型糖尿病,给予“优降糖”治疗,具体剂量不详。平素饮食运动规律,每日主食量在200g左右。1995年2月13日,患者因“感冒”未进食早餐,但仍口服“优降糖”,约中午12点家人发现患者呼之不应、凝视、口吐白沫,立即送入附近医院查血糖1.67 mmol/L,给予5%葡萄糖溶液持续静脉滴注,6小时后患者清醒,复查血糖8.0mmol/L,遂停止治疗返回家中。回到家中由于精神食欲差仍未进食,晚20点左右再次意识不清,家属误认为患者已入睡未采取任何措施,至次日晨起8点家属发现患者呼之不应、神志不清,急测血糖1.38 mmol/L,给予50%的葡萄糖溶液60mL静脉注射并以10%的葡萄糖持续静脉滴注,因意识未恢复,为进一步诊治于1995年2月14日17:00以“低血糖昏迷”收入院。既往健康,无肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史、手术外伤史,无烟酒不良嗜好。
入院查体:体温37℃,脉搏112次/分,呼吸24次/分(呼吸机辅助),血压120/75mmHg。营养差,消瘦,神志不清,呼之不应,气管插管呼吸机辅助呼吸。四肢末梢皮温低,无明显发绀,右侧瞳孔0.3cm,左侧瞳孔0.4cm,对光反射迟钝,球结膜水肿。甲状腺未触及。双侧呼吸音粗,未闻及湿性啰音,心率112次/分,律齐。腹部平软,肝脏下缘在肋下2cm,质软,脾脏未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。四肢肌张力高。双下肢无凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:WBC 6.2×109/L,中性86%,淋巴14%。血生化:血糖7.6 mmol/L,BUN9.1 mmol/L,血钾3.2 mmol/L,血钠126 mmol/L,血氯97 mmol/L。血气分析:(1995年2月14日9:15)PH7.546,PCO221.6mmHg,PO280.1mmHg, SO2 96.6%,HCO318.7mmol/L,SBE-3.5 mmol/L(呼吸机辅助呼吸)。
辅助检查:
1.急诊CT检查示脑室系统正常
2.腰穿脑脊液检查未见异常
住院经过
住院后持续静脉滴注葡萄糖使血糖维持在10-15 mmol/L,意识仍无恢复。逐渐并发肺部感染,给予抗生素抗感染治疗,患者昏迷情况无任何改善,且病情逐渐恶化,终因多脏器衰竭死亡。
第一部分:请查阅相关文献并回答以下问题(带参考文献):
1、请概括本病例的病例特点
2、本病例的诊断及依据
3、老年糖尿病的流行病学及临床特点
4、老年糖尿病患者口服降糖药物的应用
原则
组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则
5、低血糖症的诊断及临床表现
6、老年人低血糖症的特点
7、低血糖症的治疗
姓名:年级:答题日期:年月日身份:□规范化培训住院医师□硕士研究生□实习生(请打勾)
(可加页,请用A4纸双面打印或手写)
答题:
姓名:刘龙花年级:2014 答题日期:2015 年07月15 日
身份:□规范化培训住院医师□硕士研究生□实习生(请打勾)
(可加页,请用A4纸双面打印或手写)
第二部分:请结合此具体病例,查阅相关文献并回答以下问题(带参考文献): 1、请问你如何针对此病例进行全面的国内文献查询(尽量不遗漏相关文献)?
查询的相关网站或数据库是?
关键词搜索:糖尿病、低血糖、治疗、诊断标准、药物
dayi100.com、CNKI、万方数据库、谷歌
2、本病例的酸碱紊乱如何诊断?哪个是始动环节?为什么?
血气分析:PH7.546,PCO221.6mmHg,PO280.1mmHg,SO2 96.6%, HCO318.7mmol/L,SBE-3.5 mmol/L(呼吸机辅助呼吸)。
血气分析:呼吸性碱中毒:CO221.6mmHg低于35mmHg pH高于7.5 代谢性酸中毒:SBE-3.5 mmol/L;始动环节为昏迷缺氧,体内代谢减慢,肾脏代偿功能减退。
3、患者呼之不应、双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,球结膜水肿,四肢肌张力高,请进行神经系统的定位诊断,并说明相关依据。
昏迷伴双侧瞳孔不等大多为脑干损伤的危重征象,根据病史多能对其原因作出初步判断。如颅脑损伤后出现常是原发脑干损伤或颅内血肿引起的脑疝所致;长期头痛、呕吐,继之出现昏迷则可能为颅内肿瘤;高血压病患者突然出现昏迷伴双侧瞳孔不等大多为脑内血肿等。急诊CT检查常能明确诊断。
黄振文王陆林主编,防病110:人体疾病信号,河南医科大学出版社,2000年09月第1版,第88页
4、对于低血糖症昏迷的老年糖尿病患者,如何鉴别其是否合并脑血管意外?
脑卒中后伴有精神异常患者糖尿病并脑动脉硬化、脑梗塞、脑萎缩及痴呆者,对自己的行为自知能力差,记忆力差,进食不规律,服降糖药不规范或误服降糖药物。急诊CT、MRI鉴别。
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