公立医院改革

公立医院改革 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 上海交通大学医学院 医院管理学小组论文 论 文 题 目 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 专 业 公共事业管理(卫生方向) 小 组 成 员 陈 超(组长) 朱圣聪 顾玮珺 程 琼 高雅蓉 古丽巴努木 二 0 一 一 年 四 月 1 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 前言: 长期以来, 公立医院改革的主要出发点一直都是为了减轻财政负担, 这导致了部分 决策者在设计医改 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 时, 总是想套用国企改革的模式, 让公立医院像企业一样自负盈 亏、自我发展。 但是, 基本医疗服务与一般产品和服务具有迥然不同的伦理、经济和技术特征: 其 特有的人道主义色彩和正外部性要求政府必须对国民的健康承担起相应的责任; 而基本 医疗服务之质量高低和适宜与否的低度量性决定了市场无法对医疗机构形成有效的约束, 且这一点不因医疗机构的所有制、设置目的、法律性质和经营方式的改变而改变。基本 医疗服务的上述特征决定了公立医院必须遵循与国有企业不同的改革逻辑。 关键词: 公立医院 改革 管办分开 试点医院 “依赖性” “雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。” 在我国，公立医院属典型的公共事业单位，而公共事业单位管理体制改革是与经济体制改革和政府机构改革相伴随的。 我国医疗卫生事业机构管理体制改革的主要过程: 1、80年代中期到1997年:探索式局部改革 1985 年4 月, 为了解决医疗领域投入严重不足的问题,国务院批转了国家卫生部《关于卫生改革若干政策问题的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 》( 国发[1985] 62 号) ( 以下简称“62 号文”) , 该报告第一次提出了“开门办医”的原则, 发挥社会各界的力量举办医疗卫生机构。“62 号文”的实施, 改变了我国单一的办医模式, 尤其值得注意的是, 它在改革开放后第一次允许民间资本进入医疗领域( 如鼓励离退休医务人员集资办医疗机构) 。此外, “62 号文”对收费制度的改革使部分医疗收费更加接近于市场价格。 1989 年1 月, 国务院批转了国家卫生部等五部( 局) 《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》( 国发[1989] 10 号)( 以下简称“10 号文”) 。“10 号文”仿效当时国有企业改革的主要方式, 在医疗机构中推行各种形式的承包制。“10号文”还允许公立医院以某些方式创收, 如在特殊医疗服务方面, 可以实行优质优价。在财政补偿不足的情况下, “10号文”的颁布在客观上提高了公立医院自身的补偿能力。 1992 年9 月, 为了贯彻邓小平南巡讲话精神, 国家卫生部下发了《关于深化卫生改革的几点意见》, 该意见的核心内容是扩大医疗卫生机构的自主权, 使用人单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权。 2、1997年至今:改革进入攻坚阶段 1997年，中共中央、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》。 1999年，国家计委、财政部、卫生部发出《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》:同年卫生部等10部委联合发出《关于发展城市社区卫生服务若干意见》以及国务院体改办等八部委《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。文件确定实施医疗机构分类管理。 2000 年, 国务院办公厅转发了国家卫生部等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指 2 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 导意见》明确指出, 应该对医疗机构实行分类管理,将医疗机构按照实际运营中的收支结余是否用于投资者回报, 将医疗机构划分为营利性医疗机构与非营利性医疗机构。 2009年，中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发〔2009〕12号)。“推进公立医院改革”成为新医改方案确定的五项重点改革内容之一。 从85年至今20多年的医疗卫生事业机构管理体制改革中，许多公立医院在改革中无论是医疗技术水平、服务质量等软件方面，还是医疗环境、医疗设备等硬件方面，都得到了很大的改善。就国民而言，多数人的健康保障水平也随之得到提高，随着卫生改革的逐步深入，广大医疗服务人员的思想、道德、品格及素质都得到了升华。 但是事物总是一分为二的。不管是早期的“放权让利”, 还是最近几年部分地方政府推行或默许的产权制度改革, 其出发点都是为了减轻财政负担, 而较少关心医疗服务的公平和质量。在肯定成绩的同时，我们不能不去正视存在的差距，认真分析医疗服务行业面临的突出矛盾和问题，认真分析医疗服务机构改革发展中的新趋势和新特点。 从医院改革层面分析，医院改革20多年来，取得了许多积极的成效，既有具体成果，又有观念突破。但是随着社会的发展和改革的逐步深人，就城镇医疗机构来讲，其体制性、机制性的深层次矛盾更加凸现出来了。这些矛盾集中表现为几个方面: 一是公立医院的公益性和必须依靠自身发展的矛盾; 二是医院员工与患者利益的矛盾; 三是医院的药品销售与药品生产厂家的供需矛盾; 四是公立医院与非公立医院之间的矛盾; 五是在市场经济条件下，公立医院资源配置的矛盾。 公立医院的公益性质，是国家服务于民的初衷，也是广大群众的愿望。但是政府对公立医院的财政支出逐渐减少，医院不可能再停留在过去的水平上，必须靠自身的努力求发展。因为医院的软件和硬件建设都得靠经济基础支撑，这些费用的来源主要靠自我创收。尤其是在现有的医疗市场背景下，竞争日益激烈，从而使不少医院在投人上捉襟见肘，出现片面追求经济效益而忽视社会效益的倾向，最终导致置群众利益于不顾、形成医院与患者矛盾的局面。 于是，医院“以药养医”、“收费高”，医生“乱开处方”、“收取私利”，患者“看病难”、“看病贵”等一系列问题越来越严重，政府不得不实施新的医疗卫生改革，重点之一就是公立医院改革。 2010年，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》。让我们通过各试点来看看新医改下的公立医院改革的现状。 一、 “集团化+法人治理”模式(镇江试点公立医院改革) 这种模式的核心思想是:在区域内成立医院或医疗集团(以下简称集团)，以集团为单位建立现代法人治理结构，实行集团理事会领导下的集团院长负责制，即在实现公立医院集团化基础上建立法人治理结构，由集团理事会履行政府办医 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx ，达到实现管办分开和建立法人治理机制的协调统一。 3 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 镇江市本轮公立医院改革的目的被定为实现“三高一低”，即提高医疗服务质量、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，其中的关键是效率、成本和费用。为此，该市成立了两个医疗集团，其中康复集团是具有人、财、物统一管理职能的紧密型集团，江滨集团是技术合作的松散型医疗集团。他们都有大型三级医院牵头，整合二级医院和社区医疗机构，力图在集团内实现纵向资源整合、检查互认和双向转诊，在集团之间形成有效竞争。 在医疗集团基础上建立法人治理结构。该市的两个医疗机构分别成立了由政府相关部门代表、辖区卫生局负责人、成员医院院长、有关专家和医院职工代表组成的理事会和监事会。市政府委托卫生局履行公立医院出资人职责。理事会对出资人负责，就医院运营中的重大事项进行决策。医疗集团院长对理事会负责，拥有医院的经营管理和人事管理权。 在医疗集团基础上优化公立医院布局和结构。康复集团根据功能定位，异地新建市二院，规划建设市精神卫生中心; 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 搬迁市儿童医院，建立市妇幼保健医院，在集团内建立临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生服务管理等6大中心。江滨集团发挥技术和管理优势，展开技术合作，着力于加强成员医院的专科建设，在集团内部成立专家会诊中心、社区全科医生规范化培训中心、社区健康宣教中心和病人双向转诊中心，大力推进集团内医疗资源共享。 集团化从四方面发挥作用。首先是在现有体制内为引入竞争提供条件，虽然目前公立医疗机构无法申请破产和倒闭，但在集团内可以进行资源整合，重新“激活”目前缺乏效率的机构和人员。二是有利于横向整合资源，通过在集团内部进行专科整合，合并同类项，以检验、采购、物流中心等形式提高医疗服务的专业化，发挥规模效应。三是有利于纵向整合资源，在集团内部的三级医院、二级医院和社区机构间实现双向转诊、检查互认。四是集团化改革的治理结构设计有利于理顺不同管理层级间的责、权、利关系，加强对医院管理者的问责，通过绩效考核等手段提出具体医院运行的效率指标，促使医院提高服务效率。 二、“管办分离” 长期以来，我国事业单位普遍存在着“管办不分”的情况。一方面是国家所有权与公共行政权这两种性质不同的权力混淆。另一方面，因为经营管理权是所有权派生出来的，政府又实际掌握事业单位的经营管理权。于是在十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定))，在医疗卫生部分详细描绘了未来中国医改的路线图。其中，关于卫 4 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 生行政体制改革，提出了“属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”。 公立医院的管办分开成为深化改革的出路和突破口。 上海模式 2005年9月9日上海申康医院发展中心(以下简称“申康”)正式挂牌成立，这是上海市在医疗卫生领域推出的一项重大体制改革举措，标志着该市市级公立医疗机构“管办分开”改革工作正式启动。按照推进市级医疗机构管办分开改革的有关精神，新成立的上海申康医院发展中心是市政府设立的国有非营利性的事业法人，是市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。一方面，申康医院发展中心受市国资委委托，承担投资举办市级公立医疗机构的职能，对市级公立医疗机构的国有资产实施监督管理，履行出资人职责，承担国有资产保值增效责任;另一方面，作为市政府的办医主体，申康医院发展中心将根据市政府的要求，坚持正确的办医方向，办好市级公立医疗机构，进一步提高市级医疗机构的整体水平，为患者提供质优、价廉的医疗服务。 改革后，市卫生局作为主管全市卫生工作的政府组成部门，除继续全面履行公共卫生管理职能(包括直接举办部分公共卫生机构)，还将进一步全面强化对全市医疗卫生行业管理的职能，今后的工作重点也将放在加强宏观调控、规划管理、政策制订、准入管理、质量监控、信息发布、监督执法和为本市卫生改革及医院发展创造公平、规范的良好环境上。 江苏无锡模式 着眼于卫生行政部门简政放权，无锡市卫生局一分为二-一成立新的管理机构，即无锡市医院管理中心，原卫生局1/3人员进入管理中心。 无锡医改探索早在2001年6月就开始了，作为我国惟一实施公立医院“托管”的试点城市，次年这项试点改革开始在市属医院全面推开。当时“托管”的内容主要包括:在公立医院性质、职能、隶属关系和国家对非营利性医疗机构的各项政策“四不变”的基础上，按照将所有权与经营权适度分离的原则，对公立医院的管理机制、经营机制、人事用工机制、分配机制和投入机制等进行重大改革。无锡卫生行政部门不再直接干预医院的管理和经营，仅对公立医院从国有资产增值保值等五个方面进行宏观监督和管理。但是这并没有形成“政事分开，管办分开”的新格局。2005年9月29日，管办合一的无锡卫生行政管理体制经过改革“阵痛”，终于进行了一场真正的变革。代表政府履行国有资产出资人职责，接受市卫生局业务指导和行业管理的无锡市医院管理中心正式挂牌，预示着无锡市的卫生行业形成了“政事分开，管办分开”的新医改格局。 (1)基本架构。无锡市医院管理中心与无锡市卫生局是市政府领导下的平行建制，互不隶属。无锡市医院管理中心为市政府直属的正处级行政管理类事业单位，参国家公务员制度管理，受市委、市政府委托，代表市政府履行国有资产出资人职责，中心实行主任负责制，设中心党委，接受市卫生局的业务指导和行业管理。医改后卫生局的职能进一步明晰，主要负责全市卫生行业和事业的规划政策法规，依法承担对全市医疗机构的行业监督职能，重点发展农村卫生和社区卫生服务，履行公共卫生管理，直接管理疾病控制、卫生监督、急救中心及中心血站等公共卫生机构的职能。 (2)基本职责。新成立的无锡市医院管理中心的主要职责是对医院资产和医疗服务进行管理，对下属医院采用委托管理、法人代表任期责任制的模式。医管中心是政府办医的责任主体和所属国有资产管理的责任主体，由市政府授权，举办和管理市属国有医院资产营运使用，负责管理所属单位的人、财、物、事。具体职责包括:贯彻执行国家、省、市有关法律 5 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 法规规章，规划及卫生标准，技术服务规范等;按照区域卫生发展规划，推进所属单位探索完善管理体制和运行机制改革;组织所属单位开展文明建设和行风建设;确保基本医疗和公共卫生服务的基础上，促进医疗卫生服务的多元化;编制所属医院医疗服务资源需求计划，负责管理所属单位的人、财、物等资源，承担市政府和卫生行政部门下达的工作任务，审核所属单位人才培养教育的管理办法;参与全市职工医疗社会保障制度改革，加强对所属单位的医疗质量管理，负责所属单位党组织建设，党员干部队伍建设和职工思想政治工作;指导协调无锡卫生学校工作，承办市委市政府和卫生行政部门交办的其他事项。 (3)机关编制。机关编制25人，4名领导，18名机关干部，3名后勤人员。从卫生局直接划进的公务员仍保留公务员身份;下设公共事务部，党群工作部，纪委监察室，医疗发展部，人力资源部等，各部门只设一名部长，充分体现精简高效的要求。 (4)管理范围。无锡市医院管理中心成立以后，无锡市第一到第五人民医院、市中医医院、市精神卫生中心等9家市属医院，1家卫生学校和汇生公司共n家单位整建制地从无锡市卫生局剥离，统一编入医管中心。无锡市编制员工8170人，总资产24亿元。 三、医药两家分权——芜湖市医疗机构改革 2007年，芜湖市在全国率先探索医疗机构医药分开的改革，成立市医疗机构药品管理中心，并在市属8家医院开展试点。该药品管理中心为全额事业单位，集中进行医院药品的采购、配送工作;医院药剂人员划转为药品管理中心工作人员后派驻医院工作，医院代收药费并及时汇至药品管理中心;药品管理中心将部分加价款及时返还医院，到年终统一考核后将剩余加价部分返还医院。此外，在药品采购上实行决策权、执行权、监督权“三权分设”，并建立起公开公正、阳光透明的药品采购模式。 按照规定，药品采购先由医院提出用药需求，药品管理中心审核，专家会议审议确定，由卫生行政部门发布;基本用药目录确定后，委托市招投标采购交易中心网上招标，医疗机构只需按时提交药品补货计划，而不再与供药企业发生直接联系，药品管理中心组织药品调配。这种“医药分开”的模式，打破了医院和药品的利益链条，药品价格随即下降。 获悉，2008年，芜湖市8家试点医院所有药品价格的顺价加成下调5%，以全年销售药品2.44亿元计，仅此一项，即直接让利1200万元。此外，芜湖市2009年通过药品集中招标采购，亦降低药价成本6000多万元。 而药品加成拿走后，医院如何生存, 芜湖市对医药分开改革下了大力气，政府至少从5个方面增加了投入: 第一，从2008年起，市政府每年新增不少于5000万元的投入，连续投入5年，作为8家医院的建设资金; 第二，在把2000余名离退休人员全部剥离进社保的基础上，不减少原来每年近4000万元的事业经费; 第三，变医保病人费用“后付制”为“预付制”，按上年标准每月预付医院80%; 第四，针对医院拖欠医药公司大量药款的情况，市政府拿出2500万元无息借款，帮助医院清还欠账; 第五，剥离医院药房，成立全额拨款的医疗机构药品管理中心，当年度拨款600万元，减轻医院药剂人员的工资性负担。 四、人事、绩效制度——芜湖市医疗机构改革 早在2007年底，芜湖就对全市公立医疗卫生单位重新定岗定编，制定岗位设置方案， 6 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 实行全员聘用制，并为所有人员建立养老保险关系，同时，积极稳妥地进行人员分流。在人事制度改革上，一方面，离退休人员和在职职工全部进入社保，从“单位人”变成“社会人”，减轻医院负担;另一方面，原来投入给医院的这部分经费继续支付，允许医院用这笔钱发展事业、或弥补药品利润减少所影响的在职职工福利。这些举措“增加了医院的改革信心，也调动了医务人员的积极性”。 2008年，在人事制度改革的基础上，芜湖市又对医疗卫生机构进行收入分配制度改革，以专业技术能力、业绩成果和医德医风为主要评价标准，实行绩效考核，并制定下发了年度综合目标考核任务和考核细则。同时明确规定，医院学科带头人、有特殊贡献的专家，其年收入不低于医院主要负责人的收入，以留住人才、吸引人才、保证人才队伍稳定 实行绩效考核后，该院2009年一年和过去相比，医生干事的积极性更高了。“过去我们医院每年报的科研课题只有几项、十几项，2008年我们通过这样的调动，科研报了38项，2009年更是增加到了80项。同时，人均收入水平也随着业务量的上涨而逐年提高。2008年，医院的人均收入同比上涨了16.2%，2009年的人均收入也比2008年上涨了17%左右。” 而卫生部部长陈竺2009年8月在西安参加公立医院改革座谈会时曾提出，要充分调动医务人员的积极性，一方面要在提高收入上得到体现，另一方面要在提高社会认可度上得到体现。 通过上面的例子我们可以看出通过一系列的改革，政府、公立医院和患者之间的矛盾得到了一定的缓解，但是新的公立医院改革还刚起步，还存在很多问题。 一、集团化 从我国现有的医院集团情况来看，大多是由大、小医院联合而成的集团，集团很少与大专院校和科研院所联合，存在发展后劲不足的问题。而且在医院集团组建以后，仍面临着医疗市场的剧烈竞争，急需注人资金引进一批先进的医疗技术设备以及国内外高精尖人才，但资金来源不足，医院内部冗员较多，各成员医院无整体发展战略思想，没有整体的集团文化，这都严重影响了集团的发展壮大。 1、 组织结构松散、存在文化冲突 在现有组织、运作和管理体系下，组建医院集团将增多管理层次、重组后潜在的利益冲突加大了上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间的协调性。产权体系错综复杂、政策支持不充分、核心医院与成员医院的关系不顺、集权与分权程度缺乏客观的标准，造成核心医院与成员医院之间缺乏利益共同体的基础，使整个医院集团组织结构松散、凝聚力差。医院集团成立后，由于原先的组织文化不相同，会产生医院文化和医生行为之间的冲突，造成内耗。 2、 缺乏内部管理机制 医院集团在组建过程中，没有根据行业特征、医疗服务特点等实际情况设置内部的管理机构，切实采用相应的管理方法;在医院集团内部经营和财务管理中缺乏经验，仍旧沿用原来的行政管理方式，指挥、管理和控制成员医院的医疗经营活动;缺乏医院集团正常运转所需的一系列完善的内部机制，如决策机制、激励机制和约束机制等。 虽然制定了一些组建和完善医院集团的暂行办法(上海市卫生局下发了《上海市医疗机构联合重组的若干意见(试行)》)，但在劳动人事制度、医疗保险制度、卫生机构资产管理以及财政、金融、物价等方面尚未形成配套政策，更未出台一套规范医院集团发展的法律，从而影响了医院集团的健康发展。现阶段我国组建医院集团，大部分不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，医疗机构人浮于事、资源效率低下的问题继续存在，还可能加剧医疗市场的垄断状况，导致医疗服务的效率下降，医疗服务质量难以满足群众的医疗需求，外部评价压力随之增加。 3、 价值取向扭曲 7 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 很多医院集团组建时没有意识到规模经济并不是“规模大”的经济，而是一个适度规模、有效规模从而具备收益规模的经济。医院集团并不是生产要素随机与简单的叠加，而是要实现集团内部的优势互补，形成集团内的专业分工与协作。而一些医院集团的组建是通过不切实际的联营或购并，依靠“归大堆”的方式扩大规模，以达到规模经济的效果，但最终常常造成集团内部矛盾突出。 医院集团建立后，更为关注集团的经营和利润，注重经济收益，而对于协调解决社会和人群关注的费用问题、药品市场管理问题、大型仪器设备过度配置问题等，缺乏内在利益驱动机制和动力，对于确保全社会医疗保险制度的平稳运作和实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题不利，须要政府机构进行调控。 二、分配制度 现有的公立医院薪酬管理中，医院虽然普遍实行了院科两级负责制，但具体分配到科室每位医务人员时却是根据其职称、学历、工龄等条件，没有一所采用以岗定薪，员工收入主要仍受工龄和职称影响，与岗位无关，薪酬凭资论辈，不能反映岗位价值，这种表面上的平等、合理、公正掩饰了实质上的分配不公，遏止了职工对新技术、新项目的探索和开展优质服务的主观能动性，必然导致无效率和医院战略目标的难以实现。 另一方面，员工十分关注既得利益，许多员工往往不问业绩只关注收人，对收入变动的反应非常强烈。 因此，在进行分配改革时，不敢触及档案工资部分，多采用粗犷的方法进行经济核算。其结果仍然是大锅饭和对旧方案的修修补补，不能调动员工的积极性，与分配制度改革的目的相差甚远。少部分资历高的人员不思进取，习惯于得过且过，他们不愿放弃既得利益，并以种种理由抵制分配制度改革。在以绩效为依据的分配制度下，一些人浮于事、没有特色业务的科室的收人会急剧下降，势必影响个人的收人，这些科室也是分配制度改革的阻力。 此次医改，政府投入8500个亿，这8500个亿中，2/3的财政预算将会投资给需方，授惠于老百姓，1/3的财政预算将会投入给供方，包括医院建设、完善预防体系等各项公共卫生事业，真正补贴到医院的财政预算并不是很多。反复强调的要缩减医生的隐形收入，提高医生待遇的同时，新的方案并为出台具体的提高医生待遇措施，所以，医生待遇的提高，最终还是需要医院本身来解决。由此看来，在这三年的改革变更期中，医院的经济状况还要面临许多的困难，各医院在进行财务预算时，也要做好准备。 三、人事制度 传统的用人制度形成了医院员工身份不同，“正式工”与“临时工”的待遇相差极大，提高“临时工”的待遇必然会造成医院经营成本的加大，减少“正式工”的待遇必然会引发社会不稳定，这个矛盾是人事制度改革的阻力之一;人员结构倒置是一个普遍现象，科学的岗位体系就要扭转当前的结构倒置，高级职称人员不愿去做低级医生的工作，成为人事制度改革的阻力之二;高资历的员工无法流动，担心下岗，这是人事制度改革的阻力之三。同时还看应该看到，在人事制度改革上，领导怕群众吵闹，不愿意进行系统的分析调查，而采用反推法，即根据现有人员设定岗位，再以此岗位聘用人员，求得一个皆大欢喜的局面。这种看似进行了岗位聘任，实行了人事制度改革，实质上是原有人事制度的另一种形式，会给今后的改革带来更大的困难。 四、药事管理 医院收入主要包括三个方面:药品(包括耗材等)收入、诊疗服务收入、政府补贴。 1、 基本药物制度 (1)基本药物品种不全、使用中存在缺货:医疗机构“以药补医”，对于同类药品的采购倾向于选择非基本药物品种，使基本药物在竞争中处于劣势。有些在用的基本药物，由于价格低廉、利润低下，生产厂家不愿生产、医药公司不愿经销，产生缺货现象。 8 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 (2)诱导消费:病人虽然是购买主体，但因医疗信息严重不对称(病人对基本药物缺乏了解，甚至认为是低水平、低层次的药物)，药品的选择权被医生掌握，加上药晶品消费是刚性需求，病人不能因药价高而拒绝购买，因而只能被动接受。“以药补医”的体制为医师谋私利提供了很好的政策保障，部分医生为了拿“回扣”自然倾向于开高价药、大处方，不开廉价的基本药物。 2、 药品零加成 (1)补贴方式难把握:削减药品价格加成，只有靠提高诊疗收入或者政府补贴，才能维持医院的正常运转。实行“医药收支分开管理”，医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，那又将是药价加成的变相回归。 (2)公立医院经营目的和激励方式改变:医院要拿来药品收益给员工发工资、买设备，取消药品加成就意味着年收入大幅缩水，公立医院必须转向内部挖潜，减少服务流程中的浪费、加强费用控制，可能会降低医院工作人员的效率和积极性。 (3)产生新的权力寻租:减少因药品产生的趋利行为，但无法控制其它方面的隐性加价。公立医院在整条医药产业链上处于绝对强势地位，依然是药品销售的主要通道，掌握着药品采购的主动权。如果政府药事服务费的政策补贴不到位，制药企业及药品经营企业可能又会重新成为医院“开源”的主要对象，或产生上去的“诱导消费”行为。 3、 药事服务费 在取消药品加成后，设立药事服务费弥补的仅仅是医院的药事成本，医院的正常运营还存在资金缺口，不能解决公立医院亏损问题。医院对药事成本概念不其清晰，不同类型和不同级别的医院药事成本核算范围和统计口径不尽相同，科学合理测算药事成本有一定难度。药学服务的开展情况在各地区、各医院之间存在较大差异，国家尚未出台统一的药学服务规范 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF ，药学服务的效果无法量化和考核。我国不同地区、不同类型、不同级别医院药房的人员素质、设备配备、服务水平、管理方式存在客观差距，各医院药事成本和门诊人次、门诊处方量、住院人次、住院平均床日等也有较大差异。对于药事服务费的收费水平，各方不能达成共同认识。 4、 药房托管 医院药房是由一家商业公司托管，易出现品种不全，到其他公司调货时需加价调拨，有时还出现缺货现象。托管后出现小品种药经常更换厂家。有些是厂家见利润太小，不生产了，有些是公司见利润小，不积极凋货。托管的商业公司在医院与生产厂家之间有时信息传递不到位，出现供货不及时等问题。 以上诸多问题都是政府、医院在改革的路上会碰到的，要注意解决的。 如何走好改革这条路，这是摆在公立医院面前紧迫而严肃的问题。我们小组讨论认为，公立医院要进行有效的改革，首先必须明确改革的基点和宗旨。就公立医院的性质而言，其行为目标不是盈利的最大化，而是社会效益的最大化。在市场经济的条件下，我们也必须以社会效益的增长来促进经济效益的增长，并寻求两者之间的统一点，而不是片面地追求经济效益或者公立医院不切实际地强调奉献。公立医院改革的目标就是要千方百计地满足低收入阶层的基本医疗需求、预防灾害和疾病、培养基层医院人员、提供社区服务、促进基础研究等。其次是实行所有权与经营权分离(即“两权分离”)。公立医院的资产所有权归国家，但通过经营权落实到医院的方式，使医院成为国有资产市场化经营的主体，从而克服传统计划经济体制下政府直接组织经营国有资产所导致的各种弊端，并在医院内部建立和完善法人治理结构，使之成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。 9 新医改下的公立医院改革与医院经营管理 参考文献 1、《中国卫生年鉴) (1999)(20()0)(2002)(2006)，人民卫生出版社 2、周海沙，李亚青，李卫平 《我国公立医院政策演化评述》，《中国医院管理》2005年第8期 3、林枫，王海荣，吴宝林 "集团化+法人治理":公立医院管理体制改革的新模式 [期刊论文] 《中国卫生事业管理》 PKU -2010年9期 4、张寓景， 孙逊， 李婷 解放军医院管理杂志，2007，14(6)《我国医院集团发展现状与对策分析》 5、李永秋，李士雪，张英洁 中国卫生事业管理，2006，22(1)《关于医院集团发展的问题和建议》 6、张振敏 经济师2008，07《公立医院薪酬分配制度现状之研究》 7、谢娟， 李正赤 西部医学2008，20(5)《医院全员聘用制改革的成效、问题及解决措施》 8、方鹏骞，张芬，陈吴，王水 中国医院管理2009，29(5)《取消药品加成对公立医院运行模式的影响》 9、吴亦民， 杨大锁， 张明， 陈磊尧， 刘振志 中国卫生质量管理2009，16(1)《医院药房托管利弊分析》 10、吴可， 史录文 中国执业药师2010，7(5)《医疗机构设立药事服务费问题研究》 11、茹建华 《中国药师》2010，13(6)《关于推进国家基本药物制度在县级医院实施的思考》 12、 张瑾 公立医院的改革及有关安徽省芜湖市医药分家的探讨 [期刊论文] 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