城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷编码:??? 亲爱的朋友，您好～我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利! 问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“?”，“?”作登记用，您不需填写～第一部分社会人口文化特征 1....

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷编码:??? 亲爱的朋友，您好～我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利! 问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“?”，“?”作登记用，您不需填写～第一部分社会人口文化特征 1. 您的年龄,周岁 ? 2. 您的性别 1)男 2)女 ? 3. 您的民族 ? 1)汉族 2)回族 3)满族 4)维吾尔族 5)其他，具体为, 99)不详 4. 你的婚姻况 ? 1)再婚 2)离异 3)丧偶 4)分居 5)未婚 99)不详 5. 你的文化度 ? 1)文盲半文盲 2)小学 3)初中 4)高中或中专 5)大专或本科 6)研究生或以上 99)不详 6. 你的职业 ? 1)国家机关及事业单位人员 2)企业职工 3)商业服务人员 4)医疗卫生人员 5)教育工作者 6)交通运输人员 7)离退休人员 8)个体私营者 9)学生 10)无正式工作人员及无业人员 11)其他，具体为, 7 .你的家庭年人均收入 ? 1)<1万 2)1—2万 3)2—3万 4)3-4万 5)4万以上 99)不详第二部分健康状况 1. 您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况 ? 1)是 2)否 99)不详 2. 您是否有患慢性病 ? 1) 患病 2)未患病(若选2)，则跳到第4题) 99)不知道 3. 目前你患的慢性病为(可多选) 〇 1)风湿性关节炎 2)高血压 3)慢性支气管炎 4)冠心病 5)糖尿病 6)高血脂 7)其他，具体为, 99)不详 4. 近半年内您是否有感到身体不适(包括生病或受伤) ? 1)是 2)否(若选2)，则跳到第三部分) 99)记不清 5. 不适后您是否到医疗机构就诊 ? 1)是 2)否(若选2)，则跳到第13题) 99)记不清 6. 你就诊的医疗机构为 ? 1)社区卫生服务中心 2)市二级医院 3)市三级医院 4)省级医院及以上 99)不详 7. 是否有因不适而住院的情况 ? 1)住院 2)未住院(若选2)，则跳到第12题) 99)不详 8. 您住院的天数 ? 1)<30天 2)1-3个月 3)3-6个月 4)6-9个月 5)9个月以上 99)不详 9. 您住院的费用(以人民币计算) ? 1)<1000元 2)1000-2000元 3)2000-3000元 4)3000-4000元 5)4000及以上 99)记不清 10. 你住院的医疗机构 ? 1)市二级医院 2)市三级医院 3)省级医院及以上 99)不详 11. 你选择医疗机构的标准是(可多选) 〇 1)医疗机构离家近 2)价格便宜 3)医疗技术好 5)医疗机构服务态度好 6)设备条件好 7)医院是否有熟人 8)其他，具体为, 99)不详 12. 未住院的原因 ? 1)病情轻，不需住院 2)经济困难，负担不起 3)没有时间 4)没有床位 5)其他，具体为, 99)不详 13. 您感到不适而未就医的原因 ? 1)自觉病情轻 2)经济困难，负担不起 3)没有时间 4)交通不便 5)其他第三部分健康保险及卫生服务 1. 你现在所参加的医保形式是 ? 1)城镇职工医疗保险 2)商业保险 3)劳保 5)其他，具体为, 99)不详 2. 你最近一次由医生做健康体检距现在又多久 ? 1)<1年 2)1年, 3)2年, 4)>5年 5)从未体检过 99)记不清 3. 你获得健康保健知识的途径 ? 1)电视 2)报刊书籍 3)医护人员 4)同事朋友 5)社区宣传栏 6)其他，具体为, 99)不详 4. 你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务(可多选 ) 〇 1)定期体检 2)健康教育讲座 3)社区定期为老年人组织义务活动 4)简化医保报销手续 5)社区提供家庭医疗服务 6)没有需求第四部分经济 1. 你过去半年的就医费用,(以人民币计算) ? 2. 你对当前卫生服务的价格 ? 1)非常满意 2)满意 3)一般 4)不满意 5)非常不满意 3. 当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担 ? 1)不会 2)造成一定经济负担 3)承受不起医疗费用支出，经济负担太重 4. 当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗 ? 1)会 2)不会 99)不知道 5. 起付线对您的个人卫生服务需求有影响吗 ? 1)有 2)没有 99)不清楚 6. 封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗 ? 1)有 2)没有 99)不清楚 7. 您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议, 8. 你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进再次谢谢您的合作～祝您身体健康，家庭幸福～调查日期: 调查人员: 审核日期: 审核人员:

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