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ICU护理工作流程.doc

ICU护理工作流程

梦遗床上用品在江湖
2017-09-30 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《ICU护理工作流程doc》,可适用于高等教育领域

ICU护理工作流程目录一、护理操作规范服务流程二、经口气管插管病人口腔护理流程三、ICU接收患者前准备工作流程四、患者入院护士规范服务工作流程五、ICU患者好转出院护士规范服务工作流程六、接收手术患者的工作流程七、ICU患者院内CT检查流程八、痰培养标本采集、送检流程九、进修、实习护士入科流程十、气管插管护理配合流程十一、深静脉穿刺置管术的护理配合流程十二、动脉血标本(桡动脉)留取流程十三、ICU更换液体流程十四、轴线翻身流程十五、注射泵的使用流程十六、输液泵的操作流程十七、转运呼吸机的使用流程十八、德尔格、纽邦呼吸机操作流程一上机流程二撤机流程十九气管插管吸痰二十、心电监护仪使用流程二十一、心电图机的使用流程二十二、除颤仪的使用流程二十三、GEM血气分析仪的操作流程二十四、亚低温治疗仪的操作流程二十五、简易呼吸器操作流程二十六、肠内营养泵的操作流程二十七、静脉输血流程二十八、患者转入ICU流程二十九、患者转出ICU流程一、护理操作规范服务流程了解患者情况评估病情。根据医嘱、病情操作项目要求准备好药物。携用物至床前严格执行“三查七对”制度。向患者解释操作目的、简要方法、注意事项。注意观察患者的反应询问患者感受给予患者安慰和鼓励。严格执行各项操作规程及无菌原则。再次核对询问病人总体感受交代注意事项。整理好用物谢谢患者配合。严密观察治疗操作后患者的反应及感受并做好护理记录。治疗操作完成后物品按消毒技术规范处理。二、经口气管插管病人口腔护理流程用物准备:一次性口腔护理包、电筒(必要时备开口器、石蜡油漱口液选择及棉球数量干湿适宜。评估生命体征记录插管深度检查气囊气体是否充足予充分吸痰。协助病人头偏向一侧(牙垫放置侧朝上此处以左侧为例)铺巾置弯盘撤去胶布牙垫。观察口腔粘膜情况以一个棉球湿润口唇。擦洗顺序:左外门牙(上下齿纵向擦洗)左上内左上咬合面左下内左下咬合面左颊部气管插管左侧硬腭左侧舌面左侧。将气管插管轻移至对侧(病情允许可暂时脱离呼吸机)同上述顺序清洗对侧。确定气管插管深度将牙垫置于门牙上注意牙垫与牙齿和气管的咬合。再次确定插管深度M胶布将插管和牙垫固定于两边脸颊注意胶布的松紧度。再次检查气囊充气是否充足评估病人生命体征整理病人床单位。三、ICU接收患者前准备工作流程做好病房床单元的清洁、消毒工作。铺好备用床或暂空床要求清洁干燥。床头备好吸氧装置。床头备好吸引装置。床旁备好监护仪、电极片。记录台上备好护理记录单、床头卡等。四、患者入院护士规范服务工作流程ICU护士接到急诊或病房电话通知准备接收病人入院。做好迎接新病人的准备。病人送至ICU病房按响ICU门铃。ICU护士秒内立即回应开门接待新病人。ICU护士与急诊或病房护士交接病人、病例、物品等。通知医生查看病人同时测生命体征。根据医嘱给予各项治疗、护理做好护理记录。填写各种表格如床头卡等。向清醒病人做入院宣教。向患者家属讲解入院须知、约束告知书、探视制度。交代各注意事项安慰、鼓励患者致谢患者配合。五、ICU患者好转出院护士规范服务工作流程根据医嘱通知患者做好出院准备。通知患者家属到院接患者出院。对患者进行出院健康教育指导征询意见记录联系电话。按医嘱停各种治疗、护理。按出院病例顺序整理病例做好各项护理记录、出院登记。医嘱发放出院带药指导用药。协助家属到出院处办理出院手续。协助患者整理用物陪送患者离开病房致谢患者及家属配合。取下患者住院一览表、床头卡、按消毒规范整理床单元。六、接收手术患者的工作流程接到手术室告知接收手术病人的通知。准备床单元、备好监护仪、备好呼吸机等。手术室送病人入ICU。ICU护士与手术室护士交接病人协助病人过床。ICU护士连接呼吸机观察呼吸机是否正常工作监测指脉氧、血压、脉搏、呼吸。观察神志、瞳孔交接皮肤、输液、用药情况。观察引流管情况向手术室人员了解引流管道放置位置及引流要求妥善固定。交接并妥善固定胃管、尿管、动静脉导管。与手术室人员交接、识别患者身份(通过两种方法识别)交接患者用物。填写病人交接班登记本交接双方签字。完善护理记录。七、ICU患者院内CT检查流程医生下达CT检查医嘱。护士工作站提交检查医嘱通知CT室通知家属。根据患者病情选择转运人员及携带的抢救用物。家属到院后撤离监护设备整理床单元携带CT申请单。转运者和家属一起护送病人行CT检查途中随时观察病情变化。检查完毕护送患者回病房。返回ICU后立即监测生命体征观察神志、瞳孔、整理床单元。完善护理记录及外出检查登记本。及时查问CT检查结果。附:ICU患者院内X线检查流程同上。八、痰培养标本采集、送检流程医生下达医嘱值班护士提交医嘱并通知到责任护士责任护士根据医嘱核对化验单包括床号、姓名、标本类型。操作者洗手。按吸痰操作规程正确留取痰标本严格执行无菌操作。及时送检严禁将标本置于冰箱内。九、进修、实习护士入科流程进修、实习护士入科。入科登记。护士长或带教老师作入科介绍:环境、规章制度、规范化护理服务流程等。护士长排班。进入进修、实习学习。十、气管插管护理配合流程护士接到气管插管的医嘱。立即准备用物包括喉镜、气管导管、导管管芯、听诊器、注射器、牙垫、局麻药、胶布、吸引器、吸痰管、简易呼吸球囊等。清醒患者护士要做好解释工作。协助安置患者体位:去枕平卧、头后仰必要时可在患者肩部垫一小枕。医生进行气管插管。医生确认导管是否在气道内(听诊呼吸音)护士协助使用简易呼吸球囊经气管导管给患者送气以便医生听诊呼吸音。如不在气管内则重新插管。在气管内护士协助固定导管及时吸出气道内分泌物记录插管深度。遵医嘱予机械通气。十一、深静脉穿刺置管术的护理配合流程准备用物协助患者取好体位。打开无菌穿刺包协助医生穿好无菌衣。护士准备好消毒液Uml淡肝素盐水后戴无菌手套。医生消毒穿刺范围向其递注射器并协助其抽取局麻药。当穿刺医生引导针准确定位后协助医生进导丝到达既定长度后协助医生扩皮针扩皮。扩皮完成后护士将淡肝素盐水排过气的导管交给医生置管成功退出导丝夹闭导管淡肝素盐水冲洗导管夹闭。清洁穿刺部位协助医生固定好静脉导管。操作完毕整理床单元协助患者取舒适的体位。物品分类处置完善护理记录随时观察置管部位有无皮下血肿等并发症。十二、动脉血标本(桡动脉)留取流程核对医嘱无误向患者解释说明目的及配合方法洗手准备用物肝素帽消毒棉签碘伏消毒液协助患者取舒适体位消毒穿刺部位皮肤暴露穿刺部位先抽取少量U,ml淡肝素湿润注射器后排尽消毒穿刺部位确定动脉走向后迅速进针动脉血自动顶入血气针内拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气将血气针轻轻转动使血液与肝素充分混匀立即送检按压穿刺部位,min十三、ICU更换液体流程观察到病人液体不足m时通知治疗护士加药。治疗护士查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。床旁查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。注意配伍禁忌接液体清醒患者讲解药物作用及注意事项。观察液体滴速是否符合医嘱要求。再次查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。护理记录单上做好记录。十四、轴线翻身流程向患者解释翻身的目的及方法观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况第一操作者固定患者头部沿轴线向上略加牵引使头、颈随躯干一起缓慢移动第二操作者将双手分别置于肩部、腰部第三操作者将双手分别置于腰部、臀部使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上翻转至侧卧位由第一操作者发口令整体翻身将一软枕放于患者背部支持身体另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状整理床单元十五、注射泵的使用流程开机直接按ON键。安装注射器:注射器的压把提起、装入注射器、注射器推柄移动。遵医嘱定义注射器参数如时间、速度等。预充管道排除注射器和输液管中的空气。开始注射STAR键。十六、输液泵的操作流程配好待输液体后插入输液泵用输液器将输液泵妥善固定或放置后连接电源打开电源开关。(OPEN)排气使墨菲氏滴管的充满液体并将滴速传感器安置于其上。打开泵门将输液管安装于输液泵的管路槽内关闭泵门设置输液速度设置要求输液的总量输液泵管下端与病人静脉通道相连松开输液器的手动开关。按开始停止(STARTSTOP)键开始输液。输液结束时按(STARTSTOP)键停止输液关闭电源。十七、转运呼吸机的使用流程连接气源。打开电源开关电源指示灯亮呼吸机开始工作连接模肺观察呼吸机潮气量等参数准确性根据患者情况调节机械通气模式、呼吸频率、潮气量、流量和氧浓度设定气道压力上、下限报警参数如通气模式设置为辅助通气模式(ACSIMV模式)则还需设定同步吸气触发压力和峰值压力取下模肺换上面罩或直接接上气体插管给患者通气。十八、德尔格、纽邦呼吸机操作流程一上机流程核对医嘱无误后准备管路、湿化罐、模肺等用物连接呼吸管路湿化罐内加入蒸馏水打开机器开关接上模肺选择通气模式(确认)调节所需参数(确认)调节湿化器的温度查看潮气量等监测参数完善护理记录二撤机流程核对医嘱无误准备吸痰管、吸氧管、气道湿化液、泵线等用物按吸痰键予纯氧三分钟充分吸痰予吸氧管适当流量吸氧气道湿化。呼吸机依次关闭主机压缩机湿化装置。向患者做好解释说明及心理护理。完善护理记录观察生命体征及有无喉头水肿。十九气管插管吸痰备齐用物吸痰管、mgL含氯消毒剂等查对解释取舒适体位观察患者生命体征以及痰液情况摆好气管插管位置。予纯氧吸入min戴手套接吸痰管。连接吸痰装置各部件调节负压(成人(,(Kpa)。分离呼吸机及气管插管左手固定插管右手持吸痰管插入从深部向上提拉左右旋转吸痰(吸痰顺序:气管插管口腔鼻腔吸净鼻腔后丢弃吸痰管)。吸入mgL含氯消毒剂冲洗导管再次予纯氧吸入min。观察生命体征平稳后才可离开。附:ICU气管切开患者吸痰法流程同上。二十、心电监护仪使用流程连接导线打开电源开关检查心电监护仪是否正常。将电极片连接至监测仪导联线上评估病人胸前皮肤情况按照监测仪标识要求贴于患者胸部避开除颤位置根据情况选择导联:调节振幅、报警上下限保证监测波清晰、无干扰。停止心电监护时关机、断开电源取下电极片。清理病人皮肤整理用物洗手记录。二十一、心电图机的使用流程将仪器推至病人床前做好解释工作。观察病人胸部皮肤情况。协助取舒适体位。连接各导联线连接主机。打开电源开关。打印心电图关机。协助取舒适体位整理床单位致谢。二十二、除颤仪的使用流程检查及调试除颤仪。病人平卧于硬板床上。除颤电极板及病人胸部均匀涂抹导电糊打开电源并设置到非同步位置调节除颤能量至所需的读数并开始充电。将胸骨电极板(STERNUM)置于胸骨右缘第二肋间将心尖电极板(APEX)置于心尖部(左乳头的左下方)两电极板至少距离厘米。在每个电极板上施加,Kg的压力。提醒旁人离开床旁按充电按钮一般首次能量给予J若无效可重复电击并可提高电击能量最大能量可增至J。按电击按钮放电此时可见病人胸肌及上肢抽动。电击后立即观察显示器上的心电图观察是否恢复窦性心律。帮助病人擦净身上的导电糊协助取舒适的体位。二十三、Gem血气分析仪的操作流程确认系统未占用选择动脉血将血标本吸入系统听到机器“嘀”提示声音后快速退出注射器输入病人ID及住院号并按确认键输入体温输入吸入氧溶浓度等待打印结果二十四、亚低温治疗仪的操作流程开机前准备(检查水箱内深度连接体温传感器连接管路放置方垫保护)开机设置水温按水温控制开关ONOFF键运行设置体温按体温制开关ONOFF键运行关机取下管路及体温传感器二十五、简易呼吸器操作流程连接简易呼吸器与氧气装置打开氧气开关检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气关氧气开关并戴手套清除病人上吸道分泌物及呕吐物取出义齿予患者取适宜体位打开气道(解衣领、腰带并托起下颌使患者头后仰)打开氧气开关并调好流量予患者戴面罩(EC手法固定)挤压气囊观察患者胸廓起伏状况二十六、肠内营养泵的操作流程将连上输液器的输液袋(瓶)挂在输液架上用固定夹将营养泵固定在输液袋(瓶)下方打开输液器开关将营养液充入输液器中注入“莫非氏管”中的营养液不得超过水位线有将“莫非氏管”、胶管及输液管按要求安装到泵上将电源开关置ON按数字设置将速率调至所需值按快进键将输液器中气体排尽将输液器输出接头与导管连上按启动键泵即间断向肠(胃)内输入营养液二十七、静脉输血流程核对医嘱无误备齐用物正确采集血样由医务人员将受血者血样与输血申请单送交输血科(血库)配血合格后由医护人员到输血科(血库)取血。取备与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号床号、血型、品种剂量、血液质量、有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误后双方共同签字取回由两名医护人员床边再次“三查八对”患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、品种、剂量等确认与配血报告相符执行输血。取回后尽快输用避免剧烈震荡分钟内输入。连续输注一袋以上血液时中间根据医嘱用生理盐水冲管。输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度。严密观察输血过程认真巡视记录发现异常立即停止输入报告医师配合处理。护士在输血申请单和医嘱单上双签名并写好执行时间将输血记录单附在病历中输血结束后血袋注明结束时间送回输血科保存小时。二十八、患者转入ICU流程接到转入电话通知初步评估患者病情准备床单元(是否需要急救插管。呼吸机)准备特护单、治疗单、吸痰管、约束带等用物安置患者于床单元测量生命体征遵医嘱药物应用、急采动脉血、导尿等系统查体了解皮肤情况与转入科室交清病情药物皮肤并双签记录完成特护单等相关记录单处理并执行常规医嘱入科宣教与家属交清患者物品二十九、患者转出ICU流程医生下达转出医嘱电话联系转出科室确定转出时间通知家属领取干净被服整理患者日常物品整理患者当日常规药物出科宣教(结清水卡陪人椅)提交转出医嘱整理病历携氧护送转出至目的科室交清病情皮肤、药物并双签字

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