见证取样送检委托书
工程名称:三一学校景观绿化及配套工程 2008 年 9月 24日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砼试块
试验项目:强度
规格型号
C15
出厂批(炉、编)号
进场批量(顿、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
成型日期
9/08
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
宿舍楼园路
基础
人才路人行道基础
样品重量
样品单件数
1组
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湖南天泉科技开发有限公司 电话:
检测单位: 电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验
报告
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一并归档;
3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。