ACTH联合左乙拉西坦序贯治疗婴儿痉挛症14例疗效观察

ACTH联合左乙拉西坦序贯治疗婴儿痉挛症14例疗效观察 吴蕾  彭镜  刘沉涛  尹飞 （中南大学湘雅医院儿科 长沙 410008） 【摘要】 目的 评价ACTH联合左乙拉西坦（LEV）序贯治疗对婴儿痉挛症(IS)的疗效和安全性。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 对湘雅医院儿科2007年9月到2008年9月，应用ACTH联合LEV序贯治疗的IS患儿14例，从治疗效果、不良事件、脑电图等几个方面进行开放性自身对照随访研究。  结果 ACTH联合LEV序贯治疗14例，所有病例随访3-6个月以上，无失访病例。ACTH（25IU/d）治疗4周后，有57.1%(8/14例) 完全控制，28.6%(4/14例) 显效， 14.3%(2/14例) 有效。 ACTH治疗完成后予以LEV序贯治疗，其尚未完全控制的6例中，完全控制的 2例，显效 2例，有效 1例，无效1例，不良反应主要为嗜睡，情绪异常，食欲下降。3个月后脑电图复查3例为正常婴儿脑电图，9例仅见少量棘波散发。6个月后复查5例正常，8例可见少量或偶发棘波散发。结论  ACTH联合LEV序贯治疗婴儿痉挛症能有效的控制发作、改善脑电，且具有良好的安全性。 【关键词】ACTH；左乙拉西坦；婴儿痉挛症 Clinical Observation of ACTH combind with LEV as sequential therapy for infantile spasms about 14 cases. Wu lei, Peng jing, Liu chen-tao,Yin fei ( Department of Pediatrics，Xiang Ya Hospital of Central South University，Changsha 410008，Hunan Province，China ) Abstact: TO evaluate the efficacy and tolerability of ACTH combind with LEV as sequential therapy for infantile spasms（IS）. Method: In the open own-controled follow-up study from therapeutic efficacy, side effect and electroencephalogram, ACTH was combined with LEV as sequential therapy in 14 patients with IS from the Paediatrics of XiangYa Hospital during the year of 2007 to 2008. Result: After 4 weeks ACTH（25IU/d）therapy, eight patients were seizure free, after LEV therapy and followed up for 3-6 months,two patients were seizure free, three patients experienced at least 50% reduction in seizure frequency, and one patient had no improvement in seizure frequency. There were no relapses in the patients at 6 months after the cessation of seizures. The side effects mainly occurred in LEV, including drowsiness, psychiatric symptom and appetite decreased.After 3 months, the electroencephalographic pattern showed:3 patients for a well-organized background rhythm with no evidence of seizure activity, 9 patients for a few spikes and sharp waves to distribute,and after 6 months , 5 patients showed a well-organized background rhythm with no evidence of seizure activity. 8 patients had slight or adventitions spiks and sharp waves. Conclusion : The sequential therapy of ACTH combind with the LEV may be effective and tolerated in the treatment of infantile spasms. Key words： ACTH; levetiracetam; infantile spasms; 作者单位：410008长沙 中南大学湘雅医院儿科 通信作者：尹飞，Email: yf2323@hotmail.com 婴儿痉挛症(IS)[1] 又称West综合征,是婴幼儿期特有的癫痫综合征，是一种难治性癫痫。其主要特征为反复成串的痉挛发作和高度节律紊乱的脑电图改变,常伴有智力发育迟滞，好发于4～12个月的婴儿。2007年9月-2008年9月，我院对14例婴儿痉挛症的患儿予以ACTH联合左乙拉西坦(LEV)序贯治疗，取得了良好的疗效，现报告如下： 1.  资料和方法 1.1 病例选择 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： 全部病例为湘雅医院儿科2007年9月至2008年9月的住院患儿，所有入选患儿均符合1989年国际抗癫痫联盟制定的婴儿痉挛症的诊断标准[2]； 首次确诊病例； 家长对此项目了解，同意加入此项研究。 1.2 治疗方法：所有确诊患儿在完善胸片、血常规、肝肾功能、电解质、血糖等相关检查开始接受序贯治疗。采用ACTH（上海第一生化药业）25U，用5%葡萄糖稀释后缓慢静脉泵入，输注时间为6～8小时。ACTH使用期间监测血压、口服补充维生素AD、钙剂及10％拘橼酸钾（0.1mmol/kg.d）。连用28天后，改强的松1.5~2.0 mg/( kg·d)口服。1月后逐渐减量、停药，总疗程4个月。对在ACTH治疗后，仍有痉挛发作的患儿及之后的维持治疗，均予以LEV（又名开浦兰，比利时UCB公司生产）序贯治疗，起始剂量给10mg/kg.d，1周后加量至20mg/kg.d，2～4周加至目标剂量（20~40 mg/kg.d），最高剂量不超过60mg/kg.d，将每天剂量分2 次服用。 1.3 观察指标： 每天观察并记录发作频率、不良事件。所有病例于ACTH治疗前及治疗第14天，第28天检查血、尿常规，肝功能，血清电解质，监测血糖及体重。治疗前、治疗第28天、第3个月，第6个月行12小时视频脑电图检查。 1.4 治疗效果判定：所有患儿均进行自身治疗前、后开放性对照研究，以发作频率减少的百分率为标准进行疗效判断：①完全控制：发作频率减少100%； ②显效：发作次数减少≥75%； ③有效：发作次数减少≥50%；④无效：发作次数减少< 50%； 加重：发作频度增加>25%。总有效率=完全控制率+显效率+有效率。 2. 结 果 2.1 临床资料：14例住院治疗患儿中男10 例，占71.4 %；女4 例，占28.6 %；年龄3~19个月（平均8.5月）。治疗前病程10d~4m（平均2.5月）。病因多种多样，其中症状性50％（7/14），隐源性42.9％（6/14），特发性7％（1/14）。（ 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1） 表1  14例婴儿痉挛症患儿临床资料 Patient gender Age at onset, mo Duration of spasm Cause Type of spasm EEG 1 Female 8 2m 症状性：脑发育不良 Mixed 高度失律，NREM期放电达75％ 2 Female 7 10d 症状性：结节性硬化 Mixed 高度失律 3 Female 6 4m 症状性：高苯丙氨酸血症 Flexor 高度失律 4 Female 8 2m 隐源性 Flexor 高度失律 5 Male 19 5m 症状性：脑发育不良 Flexor 高度失律，NREM期放电达60％ 6 Male 6 14d 症状性：顶、枕叶软化灶（围生期窒息） extensor 高度失律 7 Male 5 17d 隐源性   高度失律 8 Male 19 4m 隐源性 Flexor 高度失律，痉挛发作、部分运动性发作 9 Male 4 2m 症状性：甘油激酶缺乏症 Flexor 高度失律 10 Male 9 2m 特发性 Flexor 高度失律 11 Male 7 7m 隐源性 Flexor 高度失律 12 Male 9 5m 隐源性 Flexor 高度失律，低波幅快节律爆发伴 13 Male 6 15d 症状性：非酮症性二羧基酸尿症 Flexor 高度失律 14 Male 6 14d 隐源性 Flexor 高度失律               2.2 治疗效果：目前共有13例患儿仍坚持规律服用LEV，1例病人自行停药，全部病人均定期复诊。服药时间为3~15个月（中位数时间为7.2月），其中3～6个月5例、6 ~12个月7例、>12月2例，无失访病人。随访结果表明本组患儿接受LEV治疗的依从性较好。14例婴儿痉挛症患者，包括自行停药的1例在内，总有效率为92.9 %（13/14）， 8例在应用ACTH后（平均7.5天）痉挛发作完全缓解； 另外6例在加用LEV后明显缓解（具体资料未在本文中列出），5例发作次数减少≥50%,其中2例发作频率减少100%，2例表现为服药先加重，但在加至有效剂量后发作减少≥75%；1例发作次数减少< 50%（该例为非自行停药病例），有效率83.3 %。 2.3 治疗后动态脑电图改变： 治疗前对14例患儿进行12~14小时视频EEG监测，异常率100%（14/14），均表现为高度失律, 可见高-极高波幅，多灶、杂乱尖波、棘波、多棘波、棘慢波。 ACTH冲击治疗结束后复查EEG均有明显改善，12例仅见少量散在棘波、棘慢综合波出现，1例仍为间断高峰失律，1例为正常婴儿脑电图。3月后复查， 1例EEG出现间断高度失律；1例脑波略有规律，同步化程度增加，仍可见高波幅慢波，尖、棘波爆发；9例仅见少量棘波散发，3例为正常婴儿脑电图。6个月后复查，5例EEG为正常婴儿脑电图，8例可见少量或偶发尖，棘波散发，1例仍有多量多灶性中高波幅尖波、棘波、多棘波发放，后头部著。 2.4：不良反应：治疗过程中，除1例因发作完全控制自行停药外，没有因治疗无效或者发作加重而停止LEV治疗。其中在ACTH治疗过程中出现不良反应的有 11例，主要包括呼吸道感染8 例，腹泻11例，转氨酶升高5例，哭闹不安2例，嗜睡4例，皮疹3例，低钾血症1例（见表3）。LEV治疗期间出现不良反应的有 5例，主要包括嗜睡5例，食欲下降3例，情绪异常1例。上述不良反应大多数为一过性，患儿均能耐受，在几天或1～2 周内自然消失或者减量后消失、减轻，没有因不良反应停药者。 表3  ACTH治疗过程中不良反应情况统计 例数 百分率（℅） 呼吸道感染 8/14 57.1% 腹泻 11/14 78.6% 肝功能损伤 5/14 35.7% 低血钾 1/14 7% 嗜睡 4/14 28.6% 哭闹不安 2/14 14.3% 心律不齐 1/14 7% 皮疹 3/14 21.4%   3.  讨 论 尽管目前已出现许多新一代抗癫痫药，ACTH的副作用也有诸多相关报道，但临床上，ACTH仍是治疗婴儿痉挛症的一线用药，是治疗IS的首选 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，其疗效肯定，有效率为54．5％ ～78．6％ [3]。许多文献报道， ACTH剂量大小和疗程长短对IS疗效无显著性差异。Yanagaki等[4]报道0．2 IU／(kg·d) 治疗效果与1 IU／(kg·d)无显著性差异;Riikonen等[5]证明20 IU／d～ 40 IU／d 与120 IU／d～160 IU／d的疗效无显著性差异；同时Kobayashi等[6]对疗程进行研究发现，疗程为2周与8周的疗效无显著性差异。同样我院采用小剂量（25 IU/D）及短疗程（4周）治疗IS也取得了较好的疗效。 但是，ACTH单药治疗时仍有部分病例难以控制其发作，需添加其它抗癫痫药物，其使用指针为激素治疗无效或激素治疗控制惊厥后的长期维持治疗。因此，ACTH联合其它抗癫痫药治疗一直是一种常用的治疗策略。目前，ACTH与哪种常用抗癫痫药物联合更有利于改善患者的预后开始受到关注。用于治疗婴儿痉挛症的抗癫痫药有多种，如丙戊酸钠、妥泰、拉莫三嗪、氨己烯酸、硝基安定、唑尼沙胺等，有文献报道统计[7]，ACTH联合硝基安定治疗[8,9]，总有效率50％(14／28例)。联合鲁米那治疗[9]，总有效率76．9％(10／13例)。联合拉莫三嗪和维生素B6治疗[10]，总有效率88％(22／25例)。联合丙戊酸钠和维生素B6治疗[11~13]，总有效率91．3％(42／46例)。以上抗癫痫药对IS的发作控制均有一定的疗效，但仍有一部分患儿控制效果不好，其复发率较高，并有一定的不良反应，因此，选用哪种抗癫痫药与ACTH联合序贯治疗仍值得深入探讨。 左乙拉西坦(Levetiracetam)[14,15]，又名开浦兰，是一种吡咯烷酮衍生物，其作用机制与其它抗癫痫药的作用机制不同，主要和脑内的特殊受体-突触囊泡蛋白SV2A结合，具有中枢选择性，通过参与囊泡的聚合与泡吐作用调节神经递质释放而发挥作用。已有报道LEV用于部分运动性癫痫及难治性癫痫的治疗研究， Shorvon[14]对部分运动行发作的难治性癫痫患者进行多中心，随机，双盲的临床研究建立了LEV作为加用治疗的有效数据，与安慰剂组10.4%的有效率相比，1,000-mg治疗组的有效率为22.8%，2,000-mg治疗组的有效率为31.6%，其两个治疗组的不良反应及与安慰剂组比较没有明显的差别。 Cereghino[15]也对294例部分运动行发作的患者进行双盲，随机临床实验，发现1,000-mg治疗组的有效率达33.0% ，3,000mg治疗组达39.8% ，而安慰剂组的有效率仅10.8%，其中199例接受LEV治疗的患者中有11例得到了完全控制，安慰剂组则没有完全控制的患者。以上研究表明LEV对于部分运动性发作的难治性癫痫有明显的疗效。同样， LEV也可用于治疗IS，Mikati[16]等报道7例IS添加LEV治疗，5例发作减少≥50％(71.4%)，其中2例减少≥75％(28.6%)，2例减少< 50%(28.6%)。Lawlor 及Devlin[17]报道了1例IS男性患儿添加LEV治疗,2周后达到完全缓解；Gumus[18]等报道LEV单药治疗5例IS患儿， 2例完全缓解，2例发作减少≥50％ ，1例无效。 国内黄亚玲[19]等也报道了13例IS患儿添加LEV治疗，完全缓解4例(30．8％)，有效5例(38．5％)，无效4例(30．8％)，总有效率达69.2%。而我院对这14例IS患者进行ACTH治疗后，也选用LEV序贯治疗，取得了较好的疗效，其有效率为83.3%。在LEV治疗期间，仅5例出现了不良反应，主要表现在嗜睡，食欲下降，但不良反应较轻，为一过性。 继续阅读