学生健康行为调查表1

学生健康行为调查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1 编号: 中学生健康行为量表 同学，你好～你想了解一下自己吗,你认为平时自己的心理、行为都是健康的吗,不妨做做下面的量表，只要你用心，你会感觉到:回答问题的过程就是重新认识自我的过程，请你凭第一感觉填写。请你放心:你所填写的内容都是保密的～我们会尊重你的隐私。谢谢你的合作。 姓名 出生年月 性别 年级 班级 一、家庭情况 1. 你长大的地方 ?城市(省、地级) ?县城 ?农村(包括乡镇) 2. 父亲教育程度( ) ?大学及以上 ?大专 ?高中(中专、技校) ?初中 ?小学 ?文盲 3. 母亲教育程度( ) ?大学及以上 ?大专 ?高中(中专、技校) ?初中 ?小学 ?文盲 4. 你父亲的职业 ?干部 ?工人 ?经商 ?军人 ?文教卫或科技人员 ?金融、保险人员 ?驾驶员 ? 服务行业 ?个体户 ?临时工 11无职业 12其他 ??5. 你母亲的职业 ?干部 ?工人 ?经商 ?军人 ?文教卫或科技人员 ?金融、保险人员 ?驾驶员 ? 服务行业 ?个体户 ?临时工 11无职业 12其他 ??6. 你父母是否在外地工作 ?父亲在外地工作 ?母亲在外地工作 ?都在外地工作 7. 你认为家里的经济条件 ?富裕 ?中上 ?中等 ?中下 ?贫困 8. 你对你父母之间的关系是否满意 ?非常满意 ?满意 ?一般 ?不满意 ?很不满意 9. 在过去的五年内，你的父母是否认真考虑过离婚 ?一直 ?经常 ?很少 ?没有 10. 据你所知，你的父母是否有过非常严重的冲突 ?一直 ?经常 ?很少 ?没有 11. 在日常生活中你与父母沟通的次数 ?很多 ?一般 ?很少 ?几乎没有 12. 你是否希望可以与父母交流 ?是 ?否 13. 你经常和谁说心理话 ?父母 ?朋友 ?老师 ?兄弟姐妹 ?其他 14. 你现在与谁一起生活 (多选) ?父亲 ?母亲 ?继父 ?继母 ?祖父 ?祖母 ?叔叔或舅舅 ? 姑姑或阿姨 ?姐妹 ?兄弟 11养父母 12其他人 ??15. 你的父亲或者母亲是否因为某些原因去世 ?是 ?否 16. 你的父母亲是否已经离婚 ?是 ?否 17. 如果你的父母亲离婚了， a. 父母离婚后，你与谁在一起生活得时间比较长 ?父亲 ?母亲 b.父母离婚后，你与父亲的关系 ?比以前好了 ?和原来一样 ?不如以前亲密了 ?不记得 c.父母离婚后，你与母亲的关系 ?比以前好了 ?和原来一样 ?不如以前亲密了 ?不记得 d.父母亲的离婚对你来说 ?没有影响 ?有影响，但是并没有影响我的生活 ?很大的影响， 以至于有段时间不能正常学习和生活 ?很大的影响，现在仍然接受不了 f.父母离婚后，父母提供给你的物质上的生活条件 ?比原来好了 ?和原来一样 ?比原来差了 g.你对于父母离婚的态度是 ?同意 ?无所谓 ?不同意 1 二、健康行为问题 1(你尝试过吸烟吗，即使只吸一两口, ?是 ?否 2(第一次完整的吸掉一根烟时你的年纪有多大, ?我从未吸过或者没有完整的吸完一支烟 ?8岁或更小 ?9岁或10岁 ?11或12岁 ?13或14岁 ?15或16岁 ?17岁或更大 3(在过去的30天里，有多少天你曾经吸过烟, ?0天 ?1或2天 ?3到5天 ?6到9天 ?10到19天 ?20到29天 ?30天 4(在过去30天，在你吸烟的那些天里，你每天吸掉多少支烟, ?在过去30天里我没吸过烟 ?少于1支/每天 ?1支/每天 ?2到5支/每天 ?6到10支/每天 ?11到20支/每天 ?多于20支/每天 5(你曾经在30天里天天吸烟吗，也就是说每天至少1支, ?是 ?否 6(在你的生活中，多少天你要至少饮酒一次, ?0天 ?1或2天 ?3到9天 ?10到19天 ?20到39天 ?40到99天 ?100天或更多 7(你第一次开始饮酒(不包括抿一点点)的年龄有多大,包括白酒、啤酒、红酒、黄酒 ?我从没饮过酒或者只抿一点点 ?8岁或更小 ?9岁或10岁 ?11或12岁 ?13或14岁 ?15或16岁 ?17岁或更大 8(在过去30天里，有多少天你至少每天饮酒一次, ?0天 ?1或2天 ?3到5天 ?6到9天 ?10到19天 ?20到29天 ?30天 9(在过去30天里，有多少天你曾经在两小时内饮酒5次或更多, ?0天 ?1天 ?2天 ?3到5天 ?6到9天 ?10到19天 ?20天及以上 10.你对学习的态度是 ?喜欢学习 ?不喜欢 ?厌恶学习 11.你是否觉得在学校里觉得注意力不能集中 ? 从未 ?很少 ?偶尔 ?经常 ?每天如此 12.你是否觉得在学校里有完成家庭作业很困难 ? 从未 ?很少 ?偶尔 ?经常 ?每天如此 13.你是否认为父母对你期望太高: ?是 ?否 14.过去7天你是否玩电子游戏(包括网络游戏), ?从不 ?不到1小时 ?1小时 ?2小时 ?3小时 ?4小时以上 15. 在一个学年里你曾经逃过几天学, ? 从未 ?1,2天 ?3,5天 ?6,9天 ?10天及以上 16.你离家出走过吗, ?没有 ?有这种想法,但没去做 ?经常有这种想法, 但没去做 ?有:(出走 次) 17.你是否使用过成瘾类药物 ?是 ? 否 18.在过去的1年中，你有多少次和他人打架, ?0次 ?1次 ?2,3次 ?4,5次 ?大于或等于6次 19.在过去的1年中，有多少次，你和他人打架，并受伤去医院治疗, ?0次 ?1次 ?2,3次 ?4,5次 ?大于或等于6 20.在过去的12个月里，你认真考虑过要自杀吗,? 否 ? 是 21.在过去的12个月里，你采取过自杀行动吗, ? 否 ? 是 2 三.这个问卷的是关于你儿童期(16岁以前)的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面最适合你情况的数字上打“?”。这些问卷是保密的，所以对那些涉及个人隐私的问题也请你如实作答。谢谢你的合作。 在我成长的过程中下属情况出现的频率: 从不 偶尔 有时 常常 总是 1.我吃不饱。 1 2 3 4 5 2.有人照顾我、保护我。 1 2 3 4 5 3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。 1 2 3 4 5 4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。 1 2 3 4 5 5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般。 1 2 3 4 5 6.我不得不穿脏衣服。 1 2 3 4 5 7.我感到家里人爱我。 1 2 3 4 5 8.我觉得父母希望从来没有生过我。 1 2 3 4 5 9.家里有人打我，我伤的很重，不得不去医院。 1 2 3 4 5 10.当时我并不希望去改变家里的什么。 1 2 3 4 5 11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。 1 2 3 4 5 12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。 1 2 3 4 5 13.家里人彼此互相关心。 1 2 3 4 5 14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。 1 2 3 4 5 15.我觉得我受到了躯体虐待。 1 2 3 4 5 16.我的童年是美好的。 1 2 3 4 5 17.我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意 1 2 3 4 5 18.我觉得家里有人憎恨我。 1 2 3 4 5 19.家里人关系很亲密。 1 2 3 4 5 20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。 1 2 3 4 5 21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事。 1 2 3 4 5 22.我的家是世上最好的。 1 2 3 4 5 23.有人试图让我做或看性方面的事。 1 2 3 4 5 24.有人调戏我。 1 2 3 4 5 25.我认为我受到了情感虐待。 1 2 3 4 5 26.如果需要，会有人送我去医院。 1 2 3 4 5 27.我认为我受到了性虐待。 1 2 3 4 5 28.家是我力量和支持的源泉。 1 2 3 4 5 29.我感到孤独。 1 2 3 4 5 30.我睡不着 1 2 3 4 5 四.这个测验是调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按照你平常所想的如实回答。在 “是”或“不是”上画“\” 是 不是 1(你夜里睡觉时，是否总是想着明天的功课。 是 不是 2(老师向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安。 是 不是 3(你是否一听说“要考试”心里就紧张。 是 不是 4(你考试成绩不好时，心里是否总是感到不安。 是 不是 5(你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。 是 不是 6(当你考试，想不起来原先掌握的知识时，是否会感到焦急。 3 是 不是 7(你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。 是 不是 8(你是否一遇到考试，就担心会考坏。 是 不是 9(你是否希望考试能顺利通过。 是 不是 10(你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务。 是 不是 11(你当着大家朗读课文时，是否感到怕读错。 是 不是 12(你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠。 是 不是 13(你是否认为你比别人更担心学习。 是 不是 14(你是否做过考试考坏了的梦。 是 不是 15(你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦。 是 不是 l6(你是否经常觉得有同学在背后说你坏话。 是 不是 17(你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上。 是 不是 18(你在游戏或别的竞赛中输给了对方，是否就不想再干了。 是 不是 19(人家在背后议论你，你是否感到讨厌。 是 不是 20(你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红。 是 不是 21(你是否很担心叫你担任班级工作。 是 不是 22(你是否总觉得好象有人注意你。 是 不是 23(你在工作或学习时，如果有人在注意你，你心里是否紧张。 是 不是 24(你受到批评时，心情是否不愉快。 是 不是 25(你受到老师批评时，心里是否总是不安。 是 不是 26(同学们在笑时，你是否也不大会笑。 是 不是 27(你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩。 是 不是 28(你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个。 是 不是 29(你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩。 是 不是 30(同学们在交谈时，你是否不想加入。 是 不是 31(你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人。 是 不是 32. 你是否讨厌参加运动会和文艺演出会。 是 不是 33(你的朋友是否很少。 是 不是 34(你是否不喜欢同别人谈话。 是 不是 35(在人多的地方，你是否觉得很怕。 是 不是 36(你在打排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是 否一直认为自己不好。 是 不是 37(你受到批评后，是否总认为是自己不好。 是 不是 38(别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事。 是 不是 39(你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故。 是 不是 40(你失败的时候，是否总是认为是自己的责任。 是 不是 41(大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错。 是 不是 42(你在打乒乓球、羽毛球、排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比 赛时，是否一出错就特别留神。 是 不是 43(碰到为难的事时，你是否认为自己难以应付。 是 不是 44(你是否有时会后悔，那件事不做就好了。 是 不是 45(你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错。 是 不是 46(你心里是否总想为班级做点好事。 是 不是 47(你学习的时候，是否经常思想开小差。 是 不是 48(你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏。 4 是 不是 49(碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁。 是 不是 50(你是否非常担心家里有人生病或死去。 是 不是 51(你是否在梦里见到过死去的人。 是 不是 52(你对收音机和汽车的声音是否特别敏感。 是 不是 53(你心里是否总觉得好象有什么事没有做好。 是 不是 54(你是否担心会发生什么意外的事。 是 不是 55(你在决定要做什么事的，是否总是犹豫不决。 是 不是 56(你手上是否经常出汗。 是 不是 57(你害羞时是否脸红。 是 不是 58(你是否经常头痛。 是 不是 59(你被老师提问时，心里是否总是很紧张。 是 不是 60(你没有参加运动，心脏是否经常扑通扑通地跳。 是 不是 61(你是否很容易疲劳。 是 不是 62(你是否很不愿意吃药。 是 不是 63(夜里你是否很难入睡。 是 不是 64(你是否总觉得身体好象没什么毛病。 是 不是 65(你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看。 是 不是 66(你是否经常觉得肠胃不好。 是 不是 67(你是否经常咬指甲。 是 不是 68(你是否舔手指头。 是 不是 69(你是否经常感到呼吸困难。 是 不是 70(你去厕所的次数是否比别人多。 是 不是 71(你是否很怕到高的地方去。 是 不是 72(你是否害怕很多东西。 是 不是 73(你是否常做恶梦。 是 不是 74(你胆子是否很小。 是 不是 75(夜里,你是否很怕一个人在房间里睡觉。 是 不是 76(你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否害怕。 是 不是 77(你是否喜欢整夜开着灯睡觉。 是 不是 78(你听到打雷声是否非常害怕。 是 不是 79(你是否非常害怕黑暗。 是 不是 80(你是否经常感到有人在后面跟着你。 是 不是 81(你是否经常生气。 是 不是 82(你是否不想得到好的成绩。 是 不是 83(你是否经常会突然想哭。 是 不是 84(你以前是否说过谎话。 是 不是 85(你有时是否会觉得，还是死了好。 是 不是 86(你是否一次也没有失约过。 是 不是 87(你是否经常想大声喊叫。 是 不是 88(你是否不愿说出别人不让说的事。 是 不是 89(你有时是否想过自己一个人到远地方去。 是 不是 90(你是否总是很有礼貌。 是 不是 91(你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动。 是 不是 92(老师或父母说的话，你是否都照办。 5 是 不是 93(你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西。 是 不是 94(你是否发过怒。 是 不是 95(你想要的东西,是否就一定要拿到手。 是 不是 96(你不喜欢的功课老师提前下课，是否会感到特别高兴。 是 不是 97(你是否经常想从高的地方跳下来。 是 不是 98(你是否无论对谁都很亲热。 是 不是 99(你是否会经常急躁得坐立不安。 是 不是 100.对不认识的人，你是否会都喜欢。 五(父母养育方式评价量表(EMBU) 问卷有很多题目组，每个题目答案均有1、2、3、4四个等级分别代表从不、偶尔、经常、总是。请您分别选择最适合于您父亲和您母亲的等级数字。每题只准选一个答案。您父亲和母亲对您的教养方式可能是相同的，也可能是不同的。请您实事求是地分别回答。如果您幼小时候父母不全，可以只回答父亲或母亲一栏。如果您是独生子女，没有兄弟姐妹，相关的题目可以不答。 题 目 父亲 母亲 1.你感到你做每件事情时均受到你父母的干涉吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 2.你的父母曾否用语言和姿态以表示他们对你的喜欢? 1-2-3-4 1-2-3-4 3.与你的兄弟姐妹相比，你是否受到你父母的娇惯? 1-2-3-4 1-2-3-4 4.你能感受到你的父母喜欢你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 5.曾否存在这样的情况，即你的一些微小过错均会遭父母的惩罚? 1-2-3-4 1-2-3-4 6.你的父母是否试图潜移默化的影响你使你成为出色的人? 1-2-3-4 1-2-3-4 7.你的父母是否允许你在某些方面有独到之处, 1-2-3-4 1-2-3-4 8.你的父母是否不允许你的兄弟姐妹有的东西，却允许你有? 1-2-3-4 1-2-3-4 9.你认为你的父母对你的惩罚公道吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 10.你认为你的父母对你很严厉吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 11.你的父母是否总是左右我该穿什么衣服或者打扮成什么样子? 1-2-3-4 1-2-3-4 12.你的父母是否曾因为担心你会发生意外禁止你做一些其他孩子被允许去做的事情? 1 2 3 4 1-2-3-4 13.在你孩提时，你父母在旁人面前常打你或责骂你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 14.你的父母经常关心晚上你在做些什么吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 15.当你碰到倒霉的事时，你曾否感到你父母常设法安慰和鼓励你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 16.你的父母经常不必要地过份担心你的健康吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 17.你父母施加于你的体罚是否超过你所应受的处罚? 1-2-3-4 1-2-3-4 18.如果在家是要求你做什么事情，而你不予理采，你父母会生气吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 19.如果你做错了事情，父母总是以一种伤心的样子是否使你有一种犯罪感或者负疚感? 1-2-3-4 1-2-3-4 20.你觉得父母难以接近吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 21.是否有这类情况，当你的父母在旁人面前唠叨你曾说过或做过的事，而使你感1-2-3-4 1-2-3-4 到害羞吗, 22.与你的兄弟姐妹相比，你觉得你父母更喜欢你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 23.你的父母对你所需要的东西是否颇为吝啬? 1-2-3-4 1-2-3-4 24.你的父母是否很在乎你取得的分数, 1-2-3-4 1-2-3-4 25.当你面临困难时，你是否觉得能从父母那是获得支持? 1-2-3-4 1-2-3-4 26.你在家中是否常被父母当作“替罪羊”或“害群之马”? 1-2-3-4 1-2-3-4 6 27.你的父母常常批评你喜欢交往的朋友吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 28.你的父母是否总以为他们的不快都是由你引起的? 1-2-3-4 1-2-3-4 29.你父母是否总是试图鼓励你，使你成为佼佼者? 1-2-3-4 1-2-3-4 30.你的父母总是表明他们多么喜欢你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 31.你曾否觉得你的父母对你极为信认，允许你随心所欲地去干事? 1 2 3 4 1-2-3-4 32.你认为你父母尊重你的意见吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 33.你觉得你父母很愿意跟你在一起吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 34.你是否觉得你的父母对你很小气、很吝啬, 35.你的父母是否曾说过类似的话:“假如你要那样做，那将使我很难过。”? 1-2-3-4 1-2-3-4 36.你的父母是否要求你回到家里必须得向他们说明你在做的事, 37.你是否认为你的父母曾试图使你的青春期过得高兴、有趣和有益吗?(如通过 1-2-3-4 1-2-3-4 和有益吗?(如通过给你好书、安排野营、带你去俱乐部) 38.你父母曾否有过这样的表白:“我们为你做了那么多，又为你做出了那么多牺1-2-3-4 1-2-3-4 牲，难道这就是你对我们的报答吗?” 39.曾否发生过这样的情况，你的父母不提供给你所需要的东西，其理由是怕你被娇惯? 1-2-3-4 1-2-3-4 40.你曾否因为你所作所为违背你父母的意愿而使你感到内疚? 1-2-3-4 1-2-3-4 41.你认为父母对你学校的成绩、运动及类似之事要求过高吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 42.当你悲伤时，你能从父母那里得到安慰吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 43.你曾否碰到过这样的情况，即你无辜而受父母之罚? 1 2 3 4 1-2-3-4 44.你父母允许你去做你的朋友曾做过的事情吗? 1 2 3 4 1-2-3-4 45.你的父母曾否常说，他们不赞成你在家里的行为? 1-2-3-4 1-2-3-4 46.每当吃饭的时候，你的父母是否劝你或强制你再多吃一点食物? 1-2-3-4 1-2-3-4 47.你的父母是否在旁人面前批评你如何懒惰、无用? 1-2-3-4 1-2-3-4 48.你的父母关注和你常在一起的朋友吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 49.无论发生什么事情时，你是否总是你兄弟姐妹中受父母谴责者? 1-2-3-4 1-2-3-4 50.父母是否可以让你顺其自然得发展, 1-2-3-4 1-2-3-4 51.你父母常常无礼地对待你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 52.你父母即使为些小事也重责你吗? 1 2 3 4 1-2-3-4 53.你父母曾毫无理由地打过你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 54.你的父母是否参加与你的兴趣和爱好有关的活动? 1-2-3-4 1-2-3-4 55.你的父母常常打你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 56.你是否被允许到你喜欢的任何地方去他们又不去过分照顾你? 1-2-3-4 1-2-3-4 57.你父母曾否明确限制哪些事允许你去做，哪些事不允许你去做，并严格坚持执行? 1-2-3-4 1-2-3-4 58.你父母对待你的方式是否曾使你感到难堪? 1-2-3-4 1-2-3-4 59.你是否认为你父母对某些你可能发生的问题的担心是夸大的、过分的了? 1 2 3 4 1-2-3-4 60.你觉得你和父母之间存在着一种温暖、体贴和亲切的感觉吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 61.当你有不同于你父母的意见时，他们是否给予尊重? 1-2-3-4 1-2-3-4 62.曾否有过这样的情况，你会不明原因地受到父母的讨厌和忿怒? 1-2-3-4 1-2-3-4 63.当你从事某些事情获得成功时，你父母为你感到骄傲吗? 1 2 3 4 1-2-3-4 64.在你和兄弟姐妹相处的关系中，你的父母常偏爱你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 65.有时即使你是错的，但你的父母也仍坦护你而指责你的兄弟姐妹吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 66.你父母常拥抱你吗? 1-2-3-4 1-2-3-4 7