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2016年临床路径表单(肛周脓肿或肛痈)中西医结合版本.doc

2016年临床路径表单(肛周脓肿或肛痈)中西医结合版本

开启永无止境的等待之旅
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2016年临床路径表单(肛周脓肿或肛痈)中西医结合版本doc》,可适用于医药卫生领域

临床路径告知单(肛周脓肿)姓名:      性别:   年龄:   科别:   床号:  住院号:     住院天数住院第天住院第天(手术日)住院第天(术后第日)医生的工作、病史询问体格检查、开具术前检查单、完成病历书写、术前小结、上级医师查房观察病情变化行术前病情评估根据评估结果确定手术方案、向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各项知情同意书、施行手术、完成手术记录和术后病程记录、观察术后生命体征及创面渗血情换药况、了解术后首次排尿情况必要时留置导尿、向患者及家属交代病情及术后注意事项、上级医师查房指导术后治疗、观察术后局部情况、中医辨证施治、换药护士的工作、介绍病房环境、设施设备、入院宣教,健康教育、饮食指导交代术前注意事项、病人相关检查配合的指导、观察患者病情变化、指导术后首次排尿、饮食、告知术后注意事项、术后心理与生活护理、观察术后情况、术后康复、健康教育、术后心理与生活护理、术后饮食指导患者及家属的工作配合完成术前准备配合术前准备及完成手术配合术后管理住院天数住院天(术后第日)住院天(术后第日)住院日(出院日)医生的工作、上级医师查房观察术后局部情况、询问排便情况、中医辨证施治、换药、上级医师查房观察术后局部情况、中医辨证施治、换药、疗效评估确定出院时间、通知患者及家属出院、向患者告知出院后注意事项及复查时间等、、指导出院后功能锻炼、完成出院小结交给患者、出院小结、疾病证明书等交予患者护士的工作、观察术后局部情况、创面渗血及排便情况等、术后康复、健康教育、术后心理与生活护理、术后饮食指导、观察术后局部情况、创面渗血及排便情况等、术后康复、健康教育、术后心理与生活护理、术后饮食指导、协助患者办理出院手续、交代出院后注意事项、指导出院带药的用法患者及家属的工作配合术后管理、坐浴等配合术后管理、坐浴等配合医生、护士工作办理出院手续    患者或亲属签字:               经治医师签字:        年  月  日XXXXXXXXXXXXXXXXX医院肛周脓肿(肛痈)临床路径肛周脓肿(肛痈)临床路径标准住院流程(一)适用对象。西医诊断:第一诊断为肛周脓肿(ICD编码:K)中医诊断:第一诊断为肛痈(TCD编码:BWG)行肛周脓肿(一次性)切开引流术(ICDCM:)(二)诊断依据。疾病诊断()西医诊断标准:根据《临床诊疗指南外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《外科学》(人民卫生出版社)《黄家驷外科学》(人民卫生出版社第版)。()中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)。证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈(肛周脓肿)诊疗方案”。 肛痈(肛周脓肿)临床常见证候: 火毒蕴结证 热毒炽盛证 阴虚毒恋证疾病分类(三)选择治疗方案的依据。诊断明确第一诊断为肛周脓肿(肛痈)。患者适合并接受肛周脓肿(一次性)切开引流术。(四)临床路径标准住院日为≤天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合肛周脓肿(ICD编码:K)和肛痈(TCD编码:BWG)的患者。患者同意接受手术有手术适应症无手术禁忌症。患者同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入本路径。肛周高位脓肿(肛提肌以上脓肿)不进入本路径。由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛周脓肿(肛痈)患者不进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)术前准备天。必需的检查项目:()血常规、血型、尿常规()肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、()心电图、胸部X线检查。根据患者病情可选择:()肿瘤指标、肺功能、腹部超声、超声心动图检查等()肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超或盆腔CT、纤维肠镜检查等。(八)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔〕号)执行明确感染患者可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养获病原菌后进行药敏试验作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后小时。(九)治疗方法 手术治疗:肛周脓肿(一次性)切开引流术。 辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂:()火毒蕴结证:清热泻火解毒 ()热毒炽盛证:清热败毒透脓 ()阴虚毒恋证:养阴清热解毒 中成药外用:()栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。 ()中药膏剂外用:可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。 针灸疗法、理疗。 中药熏洗疗法:根据病情辨证使用中药熏洗。 基础治疗:感染、发热、疼痛等合并症的治疗。 护理:辨证施护 (十)手术日为入院第天。麻醉方式:局麻或椎管内麻醉或静脉麻醉。手术方式:肛周脓肿(一次性)切开引流术。病理学检查:必要时术后脓肿壁组织行石蜡切片病理学检查。(十一)术后住院恢复。局部麻醉患者术后即可进食半小时后可下床活动。椎管内麻醉或静脉麻醉患者术后去枕平卧、禁食水小时补液治疗术后小时可下床活动可进流食。每天伤口换药次创面较深时放置引流条并保持引流通畅。术后用药:治疗性使用抗菌药物、局部用药(栓剂、膏剂、洗剂)、口服药和物理治疗等。辨证选择口服中药汤剂或中成药根据患者病情况选择中药外敷或中药塞药法。术后异常反应处理:()疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药()术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸、局部封闭、导尿等()伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂()排便困难:口服软化大便药物必要时诱导灌肠()创面水肿:使用局部或全身消水肿药()术后继发大出血的处理:压迫、填塞止血必要时手术止血()其他处理:呕吐、发热、头痛等对症处理。(十二)出院标准。患者一般情况良好正常流质或半流质饮食排便顺畅无明显肛门周围疼痛体温正常无需要住院处理的并发症和或合并症。肛门部创面无异常分泌物引流通畅无明显水肿、出血。(十三)变异及原因分析。手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时导致住院时间延长与费用增加。伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断导致住院时间延长与费用增加。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行退出本路径肛周脓肿(肛痈)临床路径表单适用对象:第一诊断西医诊断为肛周脓肿(ICD编码:K)中医诊断为为肛痈(TCD编码:BWG)行肛周脓肿(一次性)切开引流术(ICDCM:)患者姓名:     性别: 年龄:  科别:  床号:   住院号:    住院日期:   年  月 日  出院日期:   年月日 标准住院日:≤天时间住院第天住院第天(手术日)主要诊疗工作l询问病史及体格检查l开化验单以及检查单l完成住院病历和首次病程记录完成初步诊断l上级医师查房与术前评估初步确定手术方案完成术前小结l完成必要的相关科室会诊l向患者及家属交代病情及围手术期注意事项l签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书等l申请手术及开手术医嘱l完成手术治疗l完成手术记录及术后病程记录l观察术后生命体征及创面渗血情况l了解术后首次排尿情况必要时留置导尿l向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱:l肛肠科二三级护理常规l饮食(依据患者情况定)l患者既往基础用药l使用抗菌药物临时医嘱:l血常规、尿常规l凝血功能、血生化、感染性疾病筛查、心电图、胸部X线检查l肛管直肠压力测定、直肠超声或盆腔CT、肠镜检、腹部超声、肿瘤指标、肺功能、超声心动图(酌情)l术前医嘱:拟在局麻椎管内麻醉静脉麻醉下行肛周脓肿(一次性)切开引流术l术前肠道准备、备皮必要时禁食、水长期医嘱:l肛肠科护理常规l一二级护理l根据病情决定术后饮食l酌情治疗性应用抗菌药物l其他特殊医嘱临时医嘱:l标本送病理检查l酌情心电监护、吸氧l其他特殊医嘱主要护理工作l入院介绍、健康宣教、心理支持l介绍入院各项检查前注意事项l按照医嘱执行诊疗护理措施l术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导交代术前注意事项l病人相关检查配合的指导l指导术后活动健康教育l随时观察患者病情变化l指导术后首次排尿、饮食等l告知术后注意事项l术后心理与生活护理病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名  医师签名     时间住院第天(术后第日)住院天(术后第日)住院天(术后第日)住院日(出院日)主要诊疗工作l上级医师查房观察术后病情:排尿情况、有无便血、切口情况(是否有渗出、水肿等)l评估疼痛程度必要时镇痛治疗l中医辨证施治l换药l理疗l上级医师查房观察术后局部情况l询问排便情况l中医辨证施治l换药l理疗l坐浴(含中药熏洗)l上级医师查房观察术后局部情况l中医辨证施治l换药l理疗l坐浴(含中药熏洗)l疗效评估确定出院时间l向患者告知出院后注意事项及复查时间等l指导患者出院后功能锻炼、预防常识l完成出院记录、病案首页、出院证明书等l通知患者及家属l出院小结、疾病证明书等交予患者重点医嘱长期医嘱:l肛肠科护理常规l一二级护理l根据病情决定术后饮食l酌情应用抗菌药物l辨证使用中药l换药l理疗l坐浴(含中药熏洗)临时医嘱:l对症处理长期医嘱:l肛肠科护理常规l二三级护理l半流质普食l酌情应用抗菌药物l辨证使用中药l相关疾病的治疗l换药l理疗l坐浴(含中药熏洗)临时医嘱:l对症处理长期医嘱:l肛肠科护理常规l二三级护理l普食l酌情停用抗菌药物l辨证使用中药l换药、拆线l理疗l坐浴(含中药熏洗)临时医嘱:l对症处理临时医嘱:l换药、拆线l开注出院医嘱出院医嘱:l出院后相关带药l复诊时间主要护理工作l观察术后局部情况有无创面渗血及排便情况等l术后康复、健康教育l术后饮食指导l术后心理与生活护理l观察术后局部情况观察患者创面渗血及排便情况l术后康复、健康教育l术后饮食指导l术后心理与生活护理l观察术后局部情况观察患者创面渗血及排便情况l术后康复、健康教育l术后饮食指导l术后心理与生活护理l交代出院后注意事项进行术后卫生宣教l指导出院带药的用法l协助办理出院手续病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名    医师签名         

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