一氧化碳中毒病人的护理
(一)定义
由于人体短期内吸入过量一氧化碳可致全身组织缺氧,最终发生脑水肿和中毒性脑病。(二)一氧化碳介绍
一氧化碳(即CO)是无色、无臭、无味的气体。气体比重0.967。空气中CO浓度达到12.5%时,有爆炸的危险。工业上,高炉煤气和发生炉含CO30%~35%;水煤气含CO30%~40%。炼钢、炼焦、烧窑等工业在生产过程中炉门或窑门关闭不严,煤气管道漏气都可选出大量CO。在室内试内燃机车或火车通过隧道时,空气中CO可达到有害浓度。矿井打眼放炮产生的炮烟中,CO含量也较高。煤矿瓦斯爆炸时有大量CO产生。化学工业合成氨、甲醇、—丙酮等都要接触CO。
在日常生活中,每日吸烟一包,可使血液碳氧血红蛋白(COHb)浓度升至5%~6%。在吸烟环境中生活8h,相当于吸5支香烟。煤炉产生的气体中CO含量可高达6%~30%。室内门窗紧闭,火炉无烟囱,或烟囱堵塞、漏气、倒风以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生C O中毒。失火现场空气中CO浓度可高达10%、也可发生中毒。
(三)病因和发病机制
一氧化碳是无色、无臭、无味的气体,含碳物质燃烧不完全时,可产生一氧化碳,俗称煤气。一氧化碳经呼吸道进入血液,与红细胞内血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白(COHb)。由于CO与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍,而碳氧血红蛋白的解离速度慢3 600倍,故易造成碳氧血红蛋白在体内的蓄积。COHb不能携氧,而且还影响氧合血红蛋白正常解离,即氧不易释放到组织,从而导致组织和细胞的缺氧。此外,CO还可抑制细胞色素氧化酶,直接抑制组织细胞内呼吸。这些因素更加重组织、细胞缺氧。CO中毒时,脑、心对缺氧最最敏感,常最先受损。
(四)辅助检查
1.血中碳氧血红蛋白测定对确诊有有价值的指标
正常人血液中碳氧血红蛋白含量可达5%~10%,其中有少量来自内源性一氧化碳,约为O. 4%~O.7%轻度一氧化碳中毒者血中碳氧血红蛋白可高于10%,中度中毒者可高于30%,严重中毒时可高于50%。但血中碳氧血红蛋白测定必须及时,脱离一氧化碳接触8小时后碳氧血红蛋白即可降至正常且与临床症状间可不呈平行关系。
2脑电图检查可见缺氧性脑病的波形。
(五)临床
表
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现
根据临床症状的严重程度及血液中碳氧血红蛋白的含量,将急性CO中毒分为轻、中、重三度。
1、轻度中毒病人感头痛、头晕、四肢无力、胸闷、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸、嗜睡或意识模糊。此时如能及时脱离中毒环境,吸入新鲜空气,症状可较快消失。
2、中度中毒除上述症状加重外,病人常出现浅昏迷、脉快、皮肤多汗、面色潮红、口唇呈樱桃红色。此时如能及时脱离中毒环境,给予加压吸氧后,常于数小时后清醒,一般无明显的并发症。
3、重度中毒病人进入深昏迷、抽搐、呼吸困难、呼吸浅而快、面色苍白、四肢湿冷、周身大汗,可有大小便失禁、血压不降。最后可脑水肿、呼吸循环衰竭而死亡。
4、迟发性脑病(神经精神后发症)重度中毒病人抢救清醒后,经过约2~60天的“假愈期”,可出现迟发性脑病的症状。去大脑皮质状态、帕金森病综合征、肢体瘫痪、癫痫、周围神经病变。昏迷时间超过48小时者,迟发性脑病发生率较高。
(六)治疗原则
迅速将病人转移到空气新鲜的地方,松解衣领,保暖,保持呼吸道通畅。
1、纠正缺氧轻、中度中毒病人可用面罩或鼻导管高流量吸氧,8~10L/min;严重中毒病人给予高压氧治疗,可加速碳氧血红蛋白解离,促进一氧化碳排出。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧,提高动脉血氧分压,使毛细血.管内的氧容易向细胞内弥散,可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时,应及早进行人工呼吸,或用呼吸机维持呼吸。危重病人可考虑血浆臵换。
2、防治脑水肿严重中毒后,脑水肿可在24~48h发展到高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇,静脉快速滴注。待2~3d后颅压增高现象好转,可减量。速尿、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐,目前首选药是地西泮,10~20mg静注。
3、治疗感染和控制高热应作咽拭子、血、尿培养,选择广谱抗生素。高热能影响脑功能,可采用物理降温
方法
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,如头部用冰帽,体表用冰袋。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时,可用冬眠药物。
4、促进脑细胞代谢应用能量合剂,常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。
5、防治并发症和后发症昏迷期间护理工作非常重要。保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。定时翻身以防发生褥疮和肺炎。注意营养,必要时鼻饲。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后,应尽可能休息观察2周,以防神经系统和心脏后发症的发生。如有后发症,给予相应治疗。(七)现场急救
当发现有人一氧化碳中毒后,救助者必须迅速按下列程序进行救助:
因一氧化碳的比重比空气略轻,故浮于上层,救助者进入和撤离现场时,如能匍匐行动会更安全。进入室内时严禁携带明火,尤其是开放煤气自杀的情况,室内煤气浓度过高,按响门铃、打开室内电灯产生的电火花均可引起爆炸。
进入室内后,应迅速打开所有通风的门窗,如能发现煤气来源并能迅速排出的则应同时控制,如关闭煤气开关等,但绝不可为此耽误时间,因为救人更重要。
然后迅速将中毒者背出充满一氧化碳的房间,转移到通风保暖处平卧,解开衣领及腰带以利其呼吸及顺畅。同时呼叫救护车,随时准备送往有高压氧仓的医院抢救。
在等待运送车辆的过程中,对于昏迷不醒的患者可将其头部偏向一侧,以防呕吐物误吸入肺内导致窒息。为促其清醒可用针刺或指甲掐其人中穴。若其仍无呼吸则需立即开始口对口人工呼吸。必需注意,对一氧化碳中毒的患者这种人工呼吸的效果远不如医院高压氧仓的治疗。因而对昏迷较深的患者不应立足于就地抢救,而应尽快送往医院,但在送往医院的途中人工呼吸绝不可停止,以保证大脑的供氧,防止因缺氧造成的脑神经不可逆性坏死。
(八)护理
措施
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1、病情观察定时测量生命体征,观察神志变化,记出入量及重病记录。观察病人有无头痛、喷射性呕吐等脑水肿征象。
2、保持呼吸道通畅畅通气道最关键,应让病人平卧,头偏向一侧或左侧卧位,另需松解衣领,裤带;如口鼻有分泌物或其他异物应用手清除或轻叩其背令其自行排出;如有义齿应摘除,以防误咽;牙关紧闭者用开口器,以防舌头被咬伤;出现舌后坠情况时,可用舌钳将舌头拉出,以解除呼吸道阻塞,也可以采取口内放臵口咽管方法,保持其呼吸道通畅;重者可实行气管插管,采用呼吸囊或呼吸机辅助呼吸。
3、吸氧、建立静脉通道、及时用药一氧化碳中毒的后果是严重的低氧血症。建立静脉通道,利于抢救。脑细胞对缺氧最敏感,保护大脑功能应积极采取脱水,降低颅内压,改善脑水肿等措施以减少迟发性脑病的发生。
4、留臵导尿管重度中毒病人,因神志不清,小便失禁或尿潴留,而且病人使用脱水剂后会产生利尿留臵导尿管,以防止病人褥疮发生并减轻膀胱充盈,不能排尿引起的烦躁。
5、恢复期护理病人清醒后仍要休息两周,可加强肢体锻炼。
(九)健康指导
1、家庭用火炉、煤炉要安装烟筒或排风扇,定期开窗通风。
2、厂矿应加强劳动防护措施,煤气发生炉和管道要经常维修,定期测定空气中CO浓度。
3、在可能产生CO的场所停留,若出现头痛、头晕、恶心等先兆,应立即离开。
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