graves眼病[精华]

graves眼病[精华] Graves眼病(GO)也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO)。近年来倾向于称为Graves眶病(Graves’orbitopathy，GO)。 患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。 根据我国正常人眼球突出 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 将双眼球或单眼球突出度> 18mm或双眼球突度相差?2mm者定为突眼(除外生理或假性突眼) 。 视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。当视力基本正常时,色盲可以反映视神经受损。 Graves 眼征:Abadie 征、Joffroy征、Von Graefe 征、Dalrymple 征、Stellwag 征、Mobius征 眶CT发现眼外肌肿胀增粗。 按照1977年美国甲状腺学会(ATA)的Graves病眼征分级(见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1)，需达到?级以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组(EUGOGO)提出GO病情严重度评估标准(见表2)，他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法: 临床活性指数(Clinical Activity Score, CAS) (Mourits, 1989) 疼痛 ?眼球或球后的疼痛感或压迫感。?眼球左右上下运动感疼痛。 充血 ?眼睑充血。?眼结膜弥漫性充血。 水肿 ?球结膜水肿。?眼阜水肿。?眼睑水肿。 突眼度变化 在1,3 个月内眼突度增加2mm以上。 功能损害 ?1,3 个月内在斯内伦视力表上视敏度下降1 行或以上。?1,3 个月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于5 度。 以上每个小点1 分,共10 分。Mouritis 等研究发现,CAS > 4 的患者中有80 %的人对糖皮质激素治疗反应良好。故该法能有效预测免疫抑制剂对GO 的疗效。 1992 年推荐了新的GO 活动性的临床评分标准 ?自发性眼球后疼痛感;?眼球运动时伴有疼痛;?眼睑充血;?眼睑水肿;?结膜充血; ?球结膜水肿;?眼阜水肿 以上每点各1 分,共7 分,评分越高表明Graves’ 眼病活动性越高 Graves病眼征的分级标准(美国甲状腺学会，ATA，1977) 级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼(>18mm) 4 眼外肌受累 5角膜受累 6 视力丧失(视神经受累) GO病情严重度评估标准(EUGOGO，2006) 级别 突眼度(mm) 复视 视神经受累 轻度 19 -20 间歇性发生 视神经诱发电位或其他检测异常， 视力,9/10 中度 21-23 非持续性存在 视力8/10 – 5/10 重度 ,23 持续性存在 视力 ,5/10 注:间歇性复视:在劳累或行走时发生;非持续存在复视:眨眼时发生复视;持续存在的复视:阅读时发生复视。严重的GO:至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。 本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是:43%两者同时发生;44%甲亢先于GO发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。TT3、 TT4在正常范围，称之为“甲状腺功能正常” 的GO(euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO)。单眼受累的病例占10%,20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。更有少数GO可以见于桥本甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续6—12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。 GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 :轻度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。 轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。?畏光、羞明:戴有色眼镜;?角膜异物感:人工泪液;?保护角膜:夜间结膜遮盖;?眶周水肿:抬高床头;?轻度复视:棱镜矫正;?强制性戒烟;?控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进GO进展;?应当告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。 中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效。例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。 ?糖皮质激素:干预T和B淋巴细胞的功能，减少嗜中性、单核和巨噬细胞的炎性浸润，抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质的释放和降低眶内成纤维细胞的GAG合成和分泌 尤其在活动期更为有效，尤其对软组织炎症性改变和视神经障碍作用显著，对尚未发生纤维 变的球外肌功能障碍也有效。 全身性给予比局部应用效佳但副作用较常见，静脉给药似比口服效好 减量或停药，复发率较高 泼尼松40—80mg/天，分次口服，持续2-4周。然后每2-4周减量2.5-10mg/天。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3-12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(前者有效率80-90%;后者有效率60-65%)，但是局部给药途径不优于全身给药。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲基泼尼松龙500-1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。但需注意已有甲基泼尼松龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以激素的总剂量不超过4.5-6.0克。早期治疗效果明显提示疾病预后良好; ?眶放射治疗:非特异性抗炎作用，眶内组织浸润性淋巴细胞对放射性的高灵敏性即免疫抑制作用，可能减少眶内成纤维细胞的GAG的产生和分泌 适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。 ?眶减压手术:目的是切除眶壁和/或球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证包括视神经病变可能引起视力丧失;复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者;?控制甲亢。对甲亢做根治性治疗(131碘或者手术切除)，还是应用ATD控制目前尚无定论。近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131碘治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报告，所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。 ?吸烟可以加重本病，应当戒烟。 免疫抑制剂和免疫调节剂: 环孢素 最为常用 抑制细胞毒性T细胞的激活，抑制单核细胞和巨噬细胞的抗原提呈，激活抑制性T细胞，抑制众多细胞因子的产生和分泌 对早期、活动性GO使用较为有效 主要副作用 感染、高血压、肝酶?、血清肌酐水平? 多毛、牙龈浮肿等，但均为可逆性 生长抑素类似物: 在减轻软组织炎性反应和改善眼肌运动障碍等方面症状有效 有报道还能使血清中细胞间粘连分子-1 (ICAM-1)浓度?，提示可减少内皮和成纤维细胞的激活 若奥曲肽扫描阳性，提示奥曲肽治疗有效 常用剂量为0.1 mg,0.2 mg tid×3月 主要副作用为治疗开始一周内出现轻度的胃肠道反应