[优化]多重耐药革兰阳性球菌感染现状及对策

[优化]多重耐药革兰阳性球菌感染现状及对策 多重耐药革兰阳性球菌感染现状及对策 大家好，非常高兴今天有机会能和大家共同探讨多重耐药革兰阳性球菌感染现状与对策。 首先我们来共同看一下2009年革兰氏阳性球菌菌种的分布，2009年排在第一位的是金黄色葡萄球菌占总比例的32%，第二位的是肠球菌占30%，第三位是凝固酶阴性葡萄球菌占总比例的21%，往后依次是肺炎链球菌8%，溶血链球菌5%，绿色链球菌1%其他革兰氏阳性球菌总共占3%。 第一位的仍然是金葡菌33%，第二位肠球菌30%，第三位凝固酶阴性的葡萄球菌23%往后依次仍然是肺炎链球菌7%，溶血性链球菌6%，绿色链球菌10%，其他那么2009年和2010年从革兰氏阳性球菌的菌种分布来看是没有差别的。 这是2008年CHINET监测网对医院金黄色葡萄球菌培养出耐药菌株的检出率我们把它叫做MR菌株，大家都非常重视培养细菌耐药的葡萄球菌这主要是因为如果葡萄球菌对感染进行耐药了，那么无论体外实验如何体内对所有β-内酰胺酶类的药物包括所有青霉素类，所有头孢菌素类，所有青霉素和头孢菌素和酶抑制剂的合剂，所有碳氢霉烯类和β-内酰胺酶类的药物在体内均会呈现不敏感，此外感染性耐药的葡萄球菌通常会表现为多重耐药，所以大家非常重视这种菌株的耐药率。2008年我们看一下各个医院的金葡菌MR菌株的检出率华山医院在2008年占到了77.5%，瑞金医院是66.3%，协和医院58.7%，同济医院61.8%，浙医一附院50.0%，广州一附院65.8%，北京医院76.7%我们医院这个比例一直还是维持一个比较高的水平，上海儿科医院14.8%，上海儿童医院20.4%，那么对于儿童来讲这两个医院的金葡菌的MR菌株检出率还是比较低的，重庆医大一附院44.4%，甘肃省人民医院 51.8%，新疆医大一附院44.5%，全国平均检出率为55.9%。 2009年CHINET监测网对医院金葡菌MR菌株的检出率，华山医院仍然维持在70%以上，74.1%，瑞金医院62.5%，那么我们看协和医院有个明显的下降，2009年是40.3%，同济医院63.2%，浙医一附院49.8%，广州一附院33.6%，北京医院78.3%，那么我们医院这一年和08年来比稍稍还是有一点点上升这需要我们医院感染控制科的重视，上海儿科医院8.5%，上海儿童医院22.9%那么仍然维持在20%左右那么儿科医院是10左右，重庆医大一附院63.9%，甘肃省人民医院54.2%，新疆医大一附院47.0%，全国平均是51.8%跟08年来比相差很大。 2010年CHINET监测网对医院金葡菌MR菌株的检出率，我们看华山医院也有个明显的下降，到2010年金葡菌的MR菌株检出率为64.8%，瑞金医院60.9%，协和医院还是维持一个比较好的43.3%，同济医院62.5%，浙医一附院49.3%，广州一附院65.3%，安徽一附院61.0%，北京医院仍然还是维持一个比较高的水平77.6%上海儿科医院和上海儿童医院仍然维持在11.5%和24.5%，希望到2011年我们的耐药监测数据出来以后他们的比例也不要再往上升，而且最好维持一个比较相对较低的水平。重庆医大一附院62.4%，甘肃省人民医院59.9%，新疆医大一附院59.3%，昆明一附院57.9%，那么安徽一附院和昆明一附院是2010年新加入的两个医院象征着我们今后的医院的范围增大了，全国平均检出率是51.7%，总得来讲全国平均检出率08、09到10变化不是很大50以上 这是2008年CHINET监测网各医院凝固酶阴性葡萄球菌MR菌株的检出率，我们看华山医院2008年是在88.2%，瑞金医院74.4%，协和医院81.6%，同济医院80.5%，浙医一附院75.5%，广州一附院81.8%，北京医院75%，上海儿科医院和上海儿童医院凝固酶阴性葡萄球菌MR检出率分别为60.4%和92.4%，那么从这个数据我们可以看到对于凝固酶阴性葡萄球菌MR菌株的检出率儿童也是非常高的，这需要大家给予关注，重庆医大一附院这一 年没有监测数据，甘肃省人民医院是71.4%，新疆医大一附院76.2%，全国平均为75.9%， MR菌株的检出率就明显高于金黄色葡萄球菌，所以大家在抗感染治疗的时候要给予极大的关注。 2009年CHINET监测网各医院凝固酶阴性葡萄球菌MR菌株检出率，华山医院83.3%，瑞金医院78.4%，协和医院69.0%，同济医院90.1%，浙医一附院70.0%，广州一附院82.6%，北京医院65.4你看它是一个有一个下降，上海儿科医院和上海儿童医院是45.7%和87.8%，重庆医大一附院86.9%，甘肃省人民医院75.4%，新疆医大一附院60.0%，这一年全国平均是71.6%。 到了2010年CHINET监测网对医院凝固酶阴性葡萄球菌MR菌株检出率，我们来看一下，华山医院仍然维持在79.8%，瑞金医院 84.4%，协和医院62.7%，同济医院82.8%，浙医一附院66.9%，广州一附院83.7%，安徽一附院82.6%，我们医院又回到了70%以上，75%，上海儿科医院和上海儿童医院还是64.8和90.8%一个比较高的分比率，重庆医大一附院95.5%，甘肃省人民医院81.1%，新疆医大一附院77.4%，昆明一附院77.3%，2010年全国的一共阴性葡萄球菌MR菌株分离率也是平均为74.8%仍然是70%以上，这一年同样加入了安徽一附院和昆明一附院。 下面我们来看一下细菌敏感的金黄色葡萄球菌MSSA1538株与甲氧细菌耐药的金黄色葡萄球菌MRSA1987株的耐药率，这是2008年CHINET监测的数据，近一年万古霉素、替考拉宁、利奈唑安对于金黄色葡萄球菌耐药率为零，没有分离出耐药菌株这是非常好的地方，那么我们看MSSA用黄色的柱子表示，MRSA呢紫色柱子表示，那么这张图明显的告诉我们，MRSA的耐药率也就是紫色的柱子明显高于黄色的柱子MSSA。MR菌株呈现出来多重耐药的趋势，那么对于MRSA我们说它的耐药率相对比较低的药有哪些呢,我们看磷霉素34.7%，复方磺胺甲噁唑24.4%，卫生部规定敏感度高于70%的药物是可以作为经验用药的， 那么这个检测数据则告诉我们对于金黄色葡萄球菌MRSA菌株而言，那么只有符合磺胺甲噁唑可以作为一个经验用药的选择药物，而其他的药物耐药率均会高于耐药率均是比较高的，敏感度低于70%。那么除了复方磺胺以外磷霉素的耐药相对要高，对于MSSA进一步看一下，那么这个它的可以选择的药物相对而言就比较多了，那么比如说苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛，氨苄西林、舒巴坦包括磷霉素、利福平前面我们说的复方磺胺甲噁唑，左氧氟沙星，环丙沙星这些药物都维持一个比较低的耐药率，均可以作为一个经验用药，但是对于金葡菌而言我们的青霉素的耐药率一直是非常高的，那么对于MSSA42.5%，对于MRSA耐药率已经应该也是百分之百了，那么所以青霉素是不能够作为金葡菌感染的选择药物的。 2010年MRSA2302株与MSSA2105株耐药率的比较同样黄色的柱子代表MSSA，紫色的柱子代表MRSA这一年万古霉素替考拉宁、利奈唑胺仍然没有耐药菌株，那么对于MRSA而，言来看敏感率比较高的药物比如说磷霉素耐药率只有29.5%，然后再往后复方磺胺甲噁唑耐药率只有20.9%，那么仍然是复方磺胺甲噁唑仍然可以作为一个经验用药，这一年磷霉素的耐药率也是低于30%，那么其他药物的耐药率都是非常高的一个水平。对于MSSA同样可以选择的药物就非常多了，比如说苯唑西林比如说头孢唑林、头孢呋辛、氨苄西林、舒巴坦磷霉素利福平，复方磺胺甲噁唑，左氧氟沙星，环丙沙星和前面一样这些药物都可以作为一个经验用药，可以选择的药物是非常多的。 对于凝固酶阴性葡萄球菌培养出敏感菌株，那么MSCNS是564株和甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS1749株的耐药率，我们来看一下，这是来自CHINET2008年的监测数据，同样黄色的柱子代表了MSCNS，紫色的柱子代表了MRCNS，那么这一年对于凝固酶阴性的葡萄球菌万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺没有出现耐药菌株，那么对于MRCNS我们看它的总体耐药率是高于MSCNS，但是好像比我们前面的MSSA还是要好一些，那么它的药物利福平的耐药率10.8%，再往后我们看磷霉素耐药率是34.5%再往后我们看左氧 氟沙星42.7%，那么复方磺胺甲噁唑怎么样呢,复方磺胺甲噁唑的耐药率已经达到了65%，显然不如最低级的效果。那么对于MSCNS我们来看一下很多的药物都是可以进行选择的，比如说利福平、氨苄西林、舒巴坦，磷霉素耐药率稍稍高了一点，但头孢唑林、头孢呋辛，左氧氟沙星、庆大霉素这些药物都是对于凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS来讲也是比较好的。 2010年凝固酶阴性葡萄球菌MSCNS776株及MRCNS2302株药敏耐药率比较大家来看一下。黄色的柱子代表了MSCNS，紫色代表了MRCNS同样这一年没有出现有万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，那么这三个药物也是平常重点监测的药物，对于MRCNS来讲和前面2008年的那个数据基本上变化不是很大，可以选择的药物有利福平、磷霉素、这些都是可以的，那么同样复方磺胺甲噁唑的耐药率仍然高于金黄色葡萄球菌，对于MSCNS也和08年的数据一样能选择的药物也是比较多，利福平，氨苄西林舒巴坦，磷霉素包括头孢呋辛这些药物都是可以进行选择的。 好，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌说过了，我们来看一下β-溶血的链球菌，那么这张片子是2008年12家医院138株β溶血链球菌的耐药率，当然这张表的最后一列草绿色溶血链球菌，那么这里面的草绿色溶血链球菌全部分离自血液及脑脊液的菌株，那么也就是说确认为感染的菌株，所有数据仍然来自CHINET的耐药监测网。那么我们看对于青霉素而言A群、B群、C群、G群β溶血链球菌敏感率是非常高的，可以作为一个经验用药的选择药物，而红霉素、克林霉素的耐药率比较高了，头孢呋辛、头孢丙烯，头孢菌素二代的药物敏感率很高，那么头孢塞肟、头孢曲松这两个头孢三代的药物是β凝血链球菌的疗效不如青霉素、头孢呋辛和头孢丙烯，第三不要作为一个经验用药的首选药物，万古霉素、利奈唑胺2008年发现耐药菌株。左氧氟沙星这类喹诺酮类药物的对β溶血性链球菌的敏感率不如青霉素、头孢呋辛和头孢丙烯也就是和这一类药物相比喹诺酮类药物对β溶血链球菌的抗菌效果并没有优势。所以看到β链球菌的药敏结果，那么这张 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 的幻灯，对于实 验室工作的人员一旦碰到青霉素耐药的β溶血链球菌应该注意，因为青霉素的耐药率是比较低，碰到这种耐药菌株应该进行复查或者仔细再看一下结果是不是真的被感染，而对于临床医师而言看到β溶血链球菌首先反映出来的就是首选给予青霉素的药物，而后是头孢呋辛、头孢丙烯给头孢菌素二代的药物是很有效的。 2010年中国14家教学医院β溶血性链球菌的耐药率大家看一下，对于青霉素而言敏感率还是比较高的，相对2008年耐药率稍稍有一点点上升，红霉素、克林霉素不能作为一个选择的药物，因为他们的耐药率是很高的，头孢呋辛敏感率仍然很高跟08年的结果是很想象的，头孢塞肟、头孢曲松这类头孢三代的药物疗效仍然不如青霉素类的药物和头孢呋辛，万古霉素，利奈唑胺在2010年也没有出现耐药菌株。同样喹诺酮类的药物，比如说左氧氟沙星它的抗β溶血性链球菌的活性并不优于青霉素和头孢呋辛这一类的药。 好，β溶血性链球菌我们就讲到这里，下面我们来开始看肠球菌，这也是来自于一个CHINET的数据，我们从1995年一直统计到了2010年每一年粪肠球菌和屎肠球菌的分离率，粪肠球菌用红色来表示，屎肠球菌用绿色来表示，那么我们看到随着年代往后的推移，粪肠球菌的临床分离率在不断下降，而屎肠球菌的临床分离率在不断上升，到了2010年粪肠球菌和屎肠球菌的临床分离率是非常接近，那么这个和近年的临床研究也是非常像的，那么近年的临床研究发现粪肠球菌在它的分子进化过程中所得到的毒性基因的年代要早于它获得的耐药基因，那么也就是说在它的分子变化过程中最先得到的是毒性细菌，而屎肠球菌则相反在他的分子进化过程中，他首先得到了耐药基因而后才得到毒性基因，那么到现在屎肠球菌的毒性基因也是越来越多了，所以在临床就出现了这种情况，粪肠球菌的分离率有所下降，而屎肠球菌的临床分离率缓慢上升，那么我们也要关注当2011年、2012年、2013年这些数据出来以后，屎肠球菌是否会超过正常球菌而成为肠球菌分离的首位, 这是2008年12家医院粪肠球菌1520株和屎肠球菌1339株的耐药率的一个图，我们来看 一下粪肠球菌用黄色表示，屎肠球菌用紫色表示，那么紫色的柱子明显高于黄色的柱子，也就是说从耐药率来看屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠球菌的耐药率，这一年08年利奈唑胺在屎肠球菌出现一株耐药菌株，出现了0.1%的耐药率，而粪肠球菌是没有出现的。替考拉宁屎肠球菌耐药率2.4%，粪肠球菌0.4%，万古霉素屎肠球菌耐药率3.2%，粪肠球菌0.4%。那么再往后我们看一下对于屎肠球菌，呋喃妥因屎肠球菌的耐药率达到了51.9%，磷霉素25.1，氯霉素7.1，那么其他药物的耐药率都是很高的了。对于粪肠球菌我们来看一下，呋喃妥因 耐药率只占到了8.4%，那么它可以作为一个非复杂泌尿系感染的一个经验用药，磷霉素的耐药率是11.8%，氨苄西林、氯霉素这些耐药率对于粪肠球菌都是相对的。 2009年12家医院粪肠球菌1520株和屎肠球菌1339株的耐药率和08年相比它的变化是非常大的。 大家来看一下2010年14家医院粪肠球菌1829株和屎肠球菌1817株的耐药率，这一年我们看屎肠球菌的耐药率明显还是高于粪肠球菌，利奈唑胺耐药菌株是非常好的，替考拉宁和万古霉素耐药率相对比较低，但是它出现了耐药菌株，对于屎肠球菌而言替考拉宁耐药率1.6，万古霉素3.6，粪肠球菌的耐药率是替考拉宁0.2，万古霉素0.6，那么对于屎肠球菌而言，它的耐药率相对较低的药物有呋喃妥因41%，但和别的菌相比这仍然是一个比较高的比例，磷霉素22%氯霉素7.3%而对于粪肠球菌而言，可选择的药物更多一点，呋喃妥因，氨苄西林都是可以的。 很多临床医师都会问为什么在做药敏的时候肠球菌要测定高浓度庆大霉素,那么我们说，肠球菌对普通剂量的氨基糖甙类的药物比如说庆大霉素、链霉素等是天然耐药的，测定高浓度氨基糖甙类的药物比如说庆大霉素是为了检测是否能采用氨苄西林和氨基糖甙类联合治疗肠球菌引起的严重感染。那么什么是严重感染呢,比如说血型感染如果在药敏实验中高浓度的氨基糖甙类的药物是敏感的，那么它就提示作用于细胞壁的药物，比如说氨苄西林 和这个敏感的高浓度的氨基糖甙类的药物是可以联合治疗肠球菌引起的严重感染的，这也是一个首选的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，这样的疗效会非常好。 这张表我们 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了肠球菌对抗菌药物的耐药性是分住院和门诊来看的，那么这张表我们就可以看到，对于住院病人分离到的肠球菌病人总体耐药率明显高于门诊病人的肠球菌，那么这也从一个侧面说明了细菌的耐药率都是在医院的应用了抗生素和消毒剂的巨大压力下而形成的，这张表我们看住院病人分离到的肠球菌高浓度庆大霉素耐药率已经达到了80%以上，而门诊病人只有25%。氨苄西林住院病人81.7%，门诊病人10.7%，苯丙沙星住院病人83.6%门诊病人35.7%。红霉素住院病人是87.2%门诊病人46.4%，这个差别是相对较少一些。呋喃妥因住院病人总体的耐药率是33.7%，而门诊病人是7.1%。 肠球菌对以下药物的天然耐药，比如替卡西林，头孢类抗生素，氨基糖甙类抗生素普通剂量，莫匹罗星，对于肠球菌属头孢菌素、普通剂量的氨基糖甙类抗生素，克林霉素和复方磺胺甲噁唑可以显示体外活性在临床治疗是无效的因此在实验室给临床报的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 中是不报敏感的，临床在用药的时候也要加以注意。 小结，这一部分的小结，一，中国未出现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VRSA和耐万古的凝固酶阴性葡萄球菌。中国出现了0.4%到3.2%的肠球菌对万古霉素耐药，中国有0.4%到2.4%的肠球菌对替考拉宁不敏感。 下面我们来简单探讨一下革兰阳性细菌的新的耐药问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 首先我们看一下CA-MRSA，CA-MRSA是社区获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，它也是最早被称为超级细菌Superbug的细菌，它蔓延美国的致死人数超过了SD，美国医学杂志报道选择美国九个地区统计MRSA感染的死亡率该地区感染病例5287人，死亡988人，占十万分之6.3，当年美国MRSA总感染人数为9.4万，推算死亡人数为1.865万，也就是CA-MRSA感染致死人数已经超过了当年艾滋病死亡人数，因为当年艾滋病死亡人数仅 占到了1.7万。 美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，当时美国有21所学校因此而停课那么这个就是阿什顿邦兹07年10月4日感到身体一侧疼痛就到当地一家医院就诊，10月17日死亡，美国CDC的标准，CA-MRSA感染者不具有医院获得性MRSA感染者的因素，常感染身体健康的青壮年 美国科学家曾预言五年后超级细菌将横行天下这是2005年的一个预言，我们看这个预言是否准确呢,到了2010年和到了2011年那么超级细菌引起了大家的关注，比如说EDM阴性的革兰氏阴性杆菌现在都是非常重视，各个媒体也都在转载。 这个是CA-MRSA一张世界分布图，紫色代表了大于50%，红色代表了25%到50%，我们看到红色的区域已经非常多的，而紫色的区域我们需要关注的两个地方一个是新加坡，一个是中国香港，那么这个两个的地方都是紫色的标志说明是很高的。 中国大陆地区对CA-MRSA的研究华山医院报道2003到2006年1366株MRSA研究PVL，杀白细胞毒素阳性5株占到了0.37%，Sccmec三型一株，四型一株，五型两株，未分型一株，菌株来源两株来自皮肤软组织感染，两株来自肺部感染，一株是尿道感染。 下面我们来看一下CA-MRSA和HA-MRSA，HA-MRSA是医院获得的MRSA的感染，最近流行的CA-MRSA是于1997年在纽约首先发现的，它能够产生一种PVL毒素，定植力强,感染健康人后果更为严重，CA-MRSA它Sccmec分型通常是四型和五型，HA-MRSA通常集中于一型、二型和三型，对于PVL毒素CA-MRSA是阳性的，而HA-MRSA经常表现为阴性。对抗生素的耐药性，CA-MRSA通常显示对所有β内酰胺类的药物敏感，而HA-MRSA通常呈现多重耐药也就是MDR。 对CA-MRSA的策略初始诊断依赖临床症状，应该建立实验室诊断技术应该建立PVL和基因分型技术，建立正确的治疗方案这是非常重要的。 我们来看一下鉴别诊断的这张表CA-MRSA，HA-MRSA，从感染年龄段来看CA-MRSA经常感染青壮年那么平均年龄是23岁，HA-MRSA感染中老年人居多平均年龄为68岁，感染人群，CA-MRSA感染低收入者，学生、军队、囚犯等是比较多的，而HA-MRSA白种人感染率会非常高。对皮肤软组织感染CA-MRSA占到了75%，HA-MRSA占到了37%，对呼吸道感染CA-MRSA占到了6%HA-MRSA占到了22%，泌尿道感染CA-MRSA占到了1%，HA-MRSA是20%，耐药性今天我们提到了CA-MRSA对β内酰胺类的药物是经常是耐药的，而HA-MRSA经常呈现多重耐药。 美国疾病预防控制中心CDC的CA-MRSA定义为，患者在门诊或入院48小时之内分离到的MRSA菌株，一年内无住院或与医疗机构接触史，没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置，所以大家在做CA-MRSA的研究的时候一定要遵循这个定义来留取菌株。 美国公共卫生流行病学会SHEA推荐，对高危携带MRSA的患者应在入院即刻做细菌培养。美国感染性疾病学会IDSA推荐，如果皮肤感染患者伴有全身中毒征象，比如发热或低热，心动过速和低血压就应行血培养。当患者有低血压或以下表现肌酐升高、低血清尿素氮明显核左移、血清C反应蛋白升高时应考虑入院治疗，并行伤口局部取标本做培养。 2009年欧洲微生物和感染性疾病会议ECCMID对CA-MRSA的研究，USA-300和ST80-IV克隆含PVL基因，ST80-IV可能成为欧洲的特征性克隆。在皮肤脓肿测定PVL浓度可高达2毫克每升，在呼吸道吸出物中PVL的含量可达20毫克每升。CA-MRSA也含其他毒力因子比如说休克毒力因子，但PVL是在致病原因中最重要的毒力因子。大概应该毒力 是。 对骨和关节感染CA-MRSA时应需要反复外科引流并延长治疗时间，在儿童中由CA-MRSA引起的侵袭性皮肤软组织和严重的葡萄球菌肺炎是非常严重的，首选药物推荐万古霉素，对大于8岁的儿童非严重病例也可用口服复方新诺明或氯林可霉素或米诺环素或多烯环素，严重的血液感染或骨髓炎，关节炎，万古霉素是首先选择的药物。 2009年欧洲微生物和感染性疾病会议那么ECCMID对CA-MRSA认为，利奈唑胺和达托霉素也是可选择的药物，但达托霉素不能用于肺部治疗，那么这个大家应该注意，皮肤软组织感染也可结合用消毒剂抗菌肥皂、漂白粉清洁皮肤，外用可选用莫匹罗星。 美国食品与药品管理局FDA批准的药物，CA-MRSA治疗的药物可以选择的有万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素等均可以应用。 下面我们来讨论一下万古霉素对MRSA的MIC值飘移，我们将涉及到VISA、h-VISA和VRSA。 万古霉素敏感度降低的金黄色葡萄球菌，比如说万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA，万古霉素中介金黄色葡萄球菌VISA，万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌hVISA。 那么这张表我们来看一下万古霉素对金葡菌的MIC值飘移，我们看亮黄色代表MIC小于等于0.5的金黄色葡萄球菌的群体，淡黄色是MIC等于1的群体，绿色是MIC大于等于2的群体，随着时间的推移金黄色的群体不断下降，也就是说MIC小于等于0.5的群体不断下降不断减少，而MIC等于1的群体不断上升，MIC大于等于2的群体有所上升，虽然大多数金黄色葡萄球菌对万古霉素仍然维持在一个敏感的范围，但MIC在不断地增大。 全球性的信息VISA与VRSA，1996年日本报道了第一株VISA，VISA，1997年美国发生一支VISA，1998到2006年法国、南非、巴西、日本、泰国、韩国都出现VISA，2002年美国报道了第一株VISA，那么这一株VISA来的这个病人首先有糖尿病的感染，那么这个病人体内本来就有MRSA的感染，他糖尿病的慢性足溃疡的伤口上有VRE的感染，后来证明这个病人VISA这株菌的万古霉素耐药基因V1基因就来自VRE。 VISA和VRSA我们来比较一下，VRSA多有万古霉素的治疗史伴有VRE感染和定植，万古霉素MIC大于等于16微克每毫升，替考拉宁大于等于32微克每毫升，它是具有vanA基因的MRSA，万古霉素替考拉宁临床治疗无效目前美国报告9例，7例在密西根州，所以当我们在查文献的时候，那么密西根州关于这个密西根州这例菌的研究的文章也是非常多的，VISA万古霉素MIC一般4.8微克每毫升，替考拉宁是16微克每毫升，细胞壁前期合成突变，仍研究中检测不容易，治疗困难，hVISA万古霉素MIC2到4微克每毫升，替考拉宁8毫克每毫升，治疗诱导发生细胞壁前期合成突变，仍研究中，检测极不容易，治疗有的时候是很困难的。 下面我们再来说一下hVISA，hVISA虽然药敏实验对万古霉素表现为敏感但仍然会引起治疗失败，这为临床的抗感染治疗带来了巨大困难，而且hVISA在万古霉素的压力下还会转换为VISA，所以大家近年对hVISA的研究是非常多的。那么这位学者2008年曾以Beyond MRSAthe growing manace of hVISAand VISA为题呼吁大家关注hVISA及VISA，它们即将成为人们所面临的又一严峻挑战。 hVISA的筛选方法，首先我们来介绍一下BHIT5和BHIV6我们选取新鲜的金黄色葡萄球菌，配制0.5麦氏单位的菌悬液，取10微升接种于含5毫克每升替考拉宁的BHI平板，那么这个就是BHIT5的方法。如果接种于含6毫克每升万古霉素BHI平板那么这个就是BHIV6 的方法，35度孵育48小时，24小时和48小时观察细菌的生长，48小时无细菌生长为vanS，24小时内融合生长，有潜在的VISA需要精确测定，48小时菌落1到30个可能为hVISA也需要精确测定，BHIT5和BHIV6总体来讲，操作比较简便，但是准确率不是很高，所以作为一个初筛方法。 第二个方法浓菌Etest的方法，macroEtests，将测试菌配制成2麦氏单位的菌悬液，测试菌一定是新鲜的金黄色葡萄球菌，取200微升涂布到BHIA平板上，待干后贴万古霉素和替考拉宁Etest测纸条，35度孵育48小时读MIC值。当万古霉素MIC大于等于8毫克每升且替考拉宁MIC大于等于8毫克每升或替考拉宁MIC大于等于12毫克每升，可以判定为hVISA，那么这个方法操作比较简便，敏感性和特异性比较高，但成本比较高，因为他的Etest条的价钱是比较高的，比较昂贵。 第三个方法是PAP-AUC的方法，PAP-AUC也叫改良菌群分析策略曲线下面积法，它是公认的检测hVISA的最准确的方法，但操作的时候费时、费力、昂贵不适合常规实验室开展，所以它到现在为止还是一个最后的确认方法不适合实验室进行初筛这一类。 好，金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药机制现在不完全清楚，可能的三种原因我们来简单的看一下，第一个原因细胞壁成分合成增加，细胞壁增厚，在h-VISA的细胞壁中非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸的比例升高和青霉素结合蛋白的表达增多。非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸导致游离的D-丙氨酰，D丙氨酸侧链增多，而这些游离的侧链可以捕获万古霉素，将其锚定在细胞壁中阻碍了万古霉素到达作用靶位，细胞壁增厚是VRS的共同特性，其厚度与葡萄球菌对糖肽类抗生素的敏感性相关，但为低耐。 第二个可能的原因早在1992年英国体外法证明，肠球菌的vanA基因可以传递给金葡菌，2002到2008年美国9名患者分离9株VRSA，多数同一患者体内分离到VRE菌株，也 就是万古霉素耐药的肠球菌，证明金葡菌对万古霉素的高耐和耐药基因传递而得，那么也就是说同一个病人体内同时有MRSA和VRE的感染那么这类病人我们要给予关注，他是形成VRSA的一个前提条件。 可能的原因第三个附属基因调节群二多态性，那么Sakoulas等人发现附属基因调节子agr功能丧失，治疗过程中对万古霉素治疗MRSA过程有效性减弱的一个重要原因。 好，万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌讲到这里，讲到万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌我们就不得不提到万古霉素耐药的肠球菌VRE，1988年欧洲首次报道了万古霉素耐药的肠球菌VRE，随后美国和其他多个国家也相继检出了VRE，我国VRE分离率一直较低，在2005年后临床分离株逐渐增多，内用药选择严重受限，VRE成为了重要的医院内感染病原菌。 VRE可以将万古霉素耐药基因通过质粒水平传递给其他革兰氏阳性球菌，包括毒力增强的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA导致万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA的出现，前面我们也提到过因此许多学者将VRE视为公共卫生问题。 肠球菌对万古霉素耐药主要有vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG、vanM基因介导而产生，vanA基因显示vanA表型，特征为对万古霉素和替考拉宁高度耐药，vanB基因表现vanB表型，药敏特征为万古霉素呈现不同程度耐药，而替考拉宁敏感，vanA、vanB大家非常关注，原因之一就是他们在临床出现的分离率是很高的，第二就是vanA、vanB都位于质粒上很容易造成细菌间的广泛播散。 这个是在我们前期的一项研究中的一个结果，那我们看到，万古霉素呈现耐药MIC大于了256，替考拉宁是敏感的，从它的这个耐药结构来看它应该属于vanB表型。 当我们在做万古霉素耐药基因检测的时候，发现包括E55在内的几株菌株均显示了vanA基因阳性而其他基因阴性，就是vanB基因和其他基因都是阴性的，也就是说这例菌株呈现了vanB表型而vanA基因型它的基因型表型是不一致的。 我们说vanA型耐药性常常有转座子Tn1546及其类似转座子介导，大量研究显示Tn1546整体结构已经发生了大量变异，这些变异主要归因于不同插入序列IS的插入和其所引起的序列删除。 我们在对我们医院的VRE进行Tn1546检测及序列比对的时候发现呈现vanB表型vanA基因型的这类细菌的形成主要与基因的缺失和插入相关，这个是这一类基因vanA基因表达受损的主要原因。 MLST分析，MLST分析就是多基因序列分析，它是基于屎、肠球菌7对管家基因序列特征的分型技术，通过构建数据库，更适合长期流行病学调查以进行全球化流行克隆的比对。 那么我们对我们医院的VRE菌株做了一个MLST的分析，我们医院的所有VRE菌株均属于CC17克隆复合体均在标着红圈的这个位置，那么蓝色是代表原始克隆，黄色是后续克隆。包括我们院内VRE菌株在内的全国多组VRE菌株均属于CC17克隆复合体 CC17菌株是肠球菌更适合医院环境的进化过程中所形成的复合体，近年来已迅速造成了全球的播散，CC17通常显示对氨苄西林等抗菌药物耐药并携带毒力因子esp，CC17可通过获得含有vanA、vanB的转座子的耐药基因而造成VRE大流行。 我们看这个文献近年从欧洲大陆到美国再到亚洲的台湾、韩国包括我们中国的北京都出现过CC17的VRE菌株的多发性大流行，所以我们临床应该重视CC17VRE菌株的监测和检出。 好，小结，第一MRSA和CA-MRSA感染形势严峻，全球已出现9株耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，近十年耐药监测结果提示我国未发现万古霉素耐药的金葡菌，但已出现万古霉素不敏感的肠球菌0.4%到3.2%的比例。2009年CLSI要求实验室报告含MIC的万古霉素药敏报告监测VISA或hVISA，各个实验室要重视。 替考拉宁近年耐药监测结果表明，在我国替考拉宁对凝固酶阴性的葡萄球菌有1.6%的不敏感率，这是2007年的报道，替考拉宁对肠球菌有0.4%到2.4%的不敏感率，替考拉宁对金黄色葡萄球菌的抗菌活性与万古霉素相同。 利奈唑胺2006到2010年耐药监测结果提示，未检出耐利奈唑胺的金葡菌凝固酶阴性的葡萄球菌，未检出耐利奈唑胺的粪肠球菌，有0.1%的屎肠球菌耐利奈唑胺，未检出耐利奈唑胺的肺炎链球菌和其他链球菌。