[指南]头盆不称的诊断

[指南]头盆不称的诊断[指南]头盆不称的诊断判断头盆不称的简便方法---阴道检查胎头跨耻征[1]临床依据 1)作者体会从1986年作者开始注意耻骨联合上缘胎头嵌顿现象，无论是人工破膜、阴道检查，还是阴道助产，都要顺便检查一下耻骨联合上缘胎头情况。1989年从事总住院医师工作，发现一条规律:胎头无跨耻征全部可以经阴道分娩，有胎头跨耻征的则为难产，基本上不用做骨盆内诊。至今，一直沿用这一规律处理胎儿分娩过程，判断极为准确。 2)大家的体会一个人的体会有时可能是错误的，大家共同的体会才有说服力。实际上，大家在胎头跨耻征判断分娩...

[指南]头盆不称的诊断判断头盆不称的简便方法---阴道检查胎头跨耻征[1]临床依据 1)作者体会从1986年作者开始注意耻骨联合上缘胎头嵌顿现象，无论是人工破膜、阴道检查，还是阴道助产，都要顺便检查一下耻骨联合上缘胎头情况。1989年从事总住院医师工作，发现一条规律:胎头无跨耻征全部可以经阴道分娩，有胎头跨耻征的则为难产，基本上不用做骨盆内诊。至今，一直沿用这一规律处理胎儿分娩过程，判断极为准确。 2)大家的体会一个人的体会有时可能是错误的，大家共同的体会才有说服力。实际上，大家在胎头跨耻征判断分娩方式上巳有体会，只是未给予足够重视。大约1993年左右，有人在中华妇产科上发表了一篇小文章指出，耻骨联合后能容二指就可经阴道分娩。看了这篇文章，喜不自禁，有一种英雄略见相同的感觉。实际上，先露，3以上胎头进入盆腔在耻骨联合后方表现为一弧形，胎头耻骨联合面未与整个耻骨联合后壁接触，故耻骨联合后壁容二指不是很恰当，应当耻骨联合上缘或上段容二指合适。容二指一说，几乎是所有踏踏实实在临床工作的经验。容二指，相当于作者提出的跨耻征阴性，胎头能进入骶骨弧，胎头前点低于耻骨联合后壁上缘，能够经阴道分娩。只是缺乏理论根据，作者可能未敢多写，编辑可能未敢多刊登。跨耻征阳性大家同样也有体会，临床上许多医师都描述过，胎头骨缝重叠，耻骨联合上有胎头嵌顿，或者胎头仅下来头尖，大部分嵌顿在耻骨联合上等。此处的耻骨联合上胎头嵌顿，自然是胎头跨耻征，只是受传统产科理论影响，胎头较高，1以上多考虑为高直位，，1以下有时以中骨盆狭窄做为诊断而处理。 [2]理论依据 1)腹部检查胎头跨耻征与阴道检查胎头跨耻征的区别腹部检查胎头跨耻征，是在腹部下压胎头看胎头是否低于耻骨联合上缘前壁，以判断胎头能否进入骨盆入口平面。这种检查方法判断仍被列入教科书中，但实际工作中现巳很少应用，原因自然是不理想。仅从表面上看，腹部检查易受腹部软组织影响，判断跨耻是耻骨联合上缘前壁，小的跨耻征不易发现;阴道检查跨耻征是在阴道检查，不受软组织影响，判断跨耻是耻骨联合上缘后壁，小的跨耻征即可发现。所以，有的人说阴道检查跨耻征与腹部检查跨耻征是一会事儿，只是准确与否。从字面上看也是一个是阴道检查，一个是腹部检查。但是，仔细领会却有着本质不同。(1)腹部检查跨耻征，是对传统骨盆理解的产物，骨盆无倾斜度，耻骨联合与入口平面垂直，胎头只要低于耻骨联合就可进入骨盆入口平面。如果以妊娠期变化了的骨盆理解，这种方法是谎谬的。胎头第一步下降是进入骶骨弧衔接，胎头并不是进入耻骨联合向下。(2)腹部检查选择的对象是胎头浮动者，浮动胎头未进入骶骨弧，能不能分娩都不好说。阴道检查跨耻征，选择对象是胎头巳衔接或巳进入活跃期，其机理后谈。(3)腹部检查跨耻征胎方位不清、耻骨联合倾斜度不清，仅根据跨耻征不能断定胎儿能否分娩。所以，腹部检查跨耻征没有什么意义，下压胎头，胎头似乎低于耻骨联合只是掩耳盗铃，自其欺人的一种假象，可能与胎头俯屈胎头不易触到有关。至于屈膝试验判断骨盆倾斜度大小，有些令人捧腹一笑。 2)阴道检查胎头跨耻征的机理前面讲到，一根直线通过妊娠期骨盆游戏，只要前点首先下降能通过耻骨联合上缘，这条直线就能顺利通过;前点不能通过就表现为跨耻现象，需要后点下降才能通过，而后点下降，前点需上移前翘才能使后点通过。这是由骨盆径线的特点所决定的，临床上后点下降颏后位被证明是不能分娩的。因为这条直线，后点可在骶骨面的任何位置包括骶骨岬、骶尾关节，因此，胎头在任何平面发生难产，都应表现为耻骨联合上缘胎头跨耻征，无跨耻征则为顺产。有人可能提出骨盆横径问题，特别中骨盆平面、出口平面横径小。作者在前面提到，胎方位只有枕前位才是正常胎方位，尤其直枕前位胎儿最易衔接、分娩，如果是枕前位，双顶径多在9-10cm之间，再加上胎头变形因素分娩一般不成问题，作者至今尚未遇到枕前位因横径娩出困难的病例，理论上除非骨盆横径严重狭窄，,9cm(不是骨盆外测量)有这种可能性。枕横位、枕后位多有骨盆后方空虚现象，胎头骶骨面未与骶骨接触，其下降方式是不利用骶骨弧下降，能否分娩一看胎方位能否转为正常，二看胎头能否进入骶骨弧，将再以后详述。阴道检查跨耻征严格地讲是指枕前位而言，因为枕前位胎头能进入骶骨弧，胎头进入骶骨弧与骶骨接触，阴道检查跨耻征才有意义;胎头未与骶骨弧接触无跨耻征，一般来说可以经阴道分娩，有跨耻征因盆腔后方有可利用距离，断定能否分娩比较困难。另外，主要指胎头衔接以后，前面曾谈到枕前位一般都能衔接，临床上只要试产胎头都能进入骶骨弧，但理论上可能有入口平面胎头进入困难的例子，即使有入口平面头盆不称，也会表现为耻骨联合跨耻征，但胎头未衔接，先露高，胎方位阴道检查不易确定，与胎头开始入盆不好确定。此外，胎头衔接后是否有胎头多根径线与骨盆相应径线同时不相称尚有待于证实和进一步研究，从理论上看，即使有多根径线不相称也是表现为跨耻征，因为进入骶骨弧的每一个径线不能通过骨盆，都会表现为耻骨联合上跨耻征。阴道检查跨耻征除与胎方位有关外，还与耻骨联合倾斜度有关。以上所述阴道检查胎头跨耻征是以耻骨联合倾斜度正常为前题的，关于耻骨联合倾斜度问题将单独探讨。新生儿产后检查，胎头跨耻嵌顿痕位于小囟门下1cm左右。 [3]临床应用] 1)阴道检查跨耻征的检查方法条件为宫口巳开大，2cm以上;胎头先露0,，3，因，3以下一般不存在难产。消毒阴道检查，二手指或单指沿耻骨联合后壁触及耻骨联合上缘处胎头，看有无胎头嵌顿痕;手指再向上伸，看胎头耻骨面高点切线与耻骨联合后壁的关系，如果切线在耻骨联合后壁内为跨耻征阴性，在耻骨联合后壁外为跨耻征阳性。同时检查胎方位、胎头骶骨面是否与骶骨接触。 2)枕前位胎头巳衔接，阴道检查无胎头跨耻征，全部可经阴道分娩;如果胎头前点位于耻骨联合上缘，胎头有嵌顿痕，但嵌顿痕浅，宫缩时此嵌顿痕高点能进入耻骨联合后壁或略高但胎头变形能力好估计能进入耻骨联合后壁者，可以试产或先露巳，3可阴道助产分娩;胎头有明显跨耻征，指耻骨联合上缘胎头有胎头嵌顿痕，高点明显高于耻骨联合上缘，和或胎头前点仍在前上方，切线方向有明显跨耻征，或胎头前点触不到，但触到的胎头前点有明显跨耻征，以及早剖宫产为宜。根据枕前位跨耻征有无或严重程度，我们可以预测分娩方式，是经阴道分娩还是剖宫产，可以在宫口开大3,4cm进行，避免过长的试产过程;可以决定分娩方式、助产方法，主要在宫口5,10cm进行，可以避免进手术室又自然分娩或阴道助产失败。在利用跨耻征判断分娩方式时注意胎头软硬度、小囟门在时钟的点位，作者遇到几例胎头骨质硬、倾向于枕横位的枕前位，虽无跨耻征但产程进展缓慢，最后产钳助产分娩。同时还应注意耻骨联合倾斜度与胎头的难产征象。 3)枕横位、枕后位异常胎方位枕横位、枕后位骨盆后方空虚，说明胎头未进入骶骨弧，有跨耻征不一定不能经阴道分娩，跨耻征意义不大。但我们可以根据跨耻程度与骶骨前空虚程度结合胎头径线进行这方面探讨。作者经验，枕横位无跨耻征只要能自然或人为地转换成枕前位，枕后位无跨耻征转成枕前位或以枕后位均可经阴道分娩。将在异常胎方位深入探讨。

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