四川省基层医疗卫生机构管理信息系统(住院医生站操作手册)[终稿]

四川省基层医疗卫生机构管理信息系统(住院医生站操作手册)[终稿] 四川省基层医疗卫生机构管理信息系统 住院医生站操作手册 四川省卫生信息中心 2012年7月 目录 一、医嘱管理..................................................................................... 3 1.长期医嘱................................................................................... 3 1.1录入长期医嘱................................................................. 3 1.2查看长期医嘱................................................................. 5 1.3停止长期医嘱................................................................. 7 2.临时医嘱................................................................................... 8 二、病程记录..................................................................................... 9 三、病案首页..................................................................................... 9 四、病人总览................................................................................... 11 1.病人分类查询......................................................................... 12 2.住院信息查询......................................................................... 12 3.开立医嘱................................................................................. 13 4.录入电子病历......................................................................... 14 五、皮试........................................................................................... 15 1.添加皮试申请......................................................................... 15 2.查看皮试结果......................................................................... 15 六、检查检验................................................................................... 16 1.添加检查检验申请................................................................. 16 2.查看检查检验结果................................................................. 16 七、电子病历................................................................................... 17 1.增加电子病历......................................................................... 17 2.查看电子病历......................................................................... 20 八、诊疗 模板 个人简介word模板免费下载关于员工迟到处罚通告模板康奈尔office模板下载康奈尔 笔记本 模板 下载软件方案模板免费下载 管理........................................................................... 22 1.新增诊疗模板......................................................................... 22 2.查询诊疗模板......................................................................... 25 3.修改诊疗模板......................................................................... 26 4.删除诊疗模板......................................................................... 28 5.使用诊疗模板......................................................................... 29 九、出院管理................................................................................... 30 住院医生站是四川省基层医疗卫生机构信息系统的一个重要组成部分之一，它提供包括医嘱、病历、辅助诊断、病案首页、诊断文书的填写，及体温单、护理记录查看等功能的一站式工作环境，是医生对住院病人的诊断及治疗全过程工作平台，能让医生方便、及时地掌握和调用病人历史的和本次的全面电子病历信息。 一、医嘱管理 1.长期医嘱 1.1录入长期医嘱 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图: 双击“住院病人”处，在下拉菜单中可以看到已经办理入院手续的病人及在院病人，如下图: 也可输入病人姓名详细查找，如下图: 点击需要开医嘱的病人(以“曾国虎”为例)，此时界面会显示病人的入院信息，如下图: 选择“长期医嘱”标签，再点击“添加”按钮，显示录入医嘱信息栏，住院医生可依次录入医嘱开始时间，药品名称、关联组、单次剂量、频次，用法等信息，双击“名称”编辑栏，会显示部分医疗药品或项目，医生可直接点选，如下图: 也可输入药品或医疗项目的名称进行选择，如下图: 如果需要继续添加药品，再次点击“添加”按钮，此时会再次显示录入医嘱信息栏，如下图: 信息录入结束后，点击“保存”按钮，录入长期医嘱成功。 1.2查看长期医嘱 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击执行医嘱菜单，如下图: 双击“病人”处，在下拉菜单中可以看到已开具医嘱的住院病人，如下图: 也可输入病人姓名详细查找，如下图: 选择需要查看医嘱的病人(以“曾国虎”为例)，此时界面会显示病人的医嘱信息，如下图: 点击上方的“新开长期医嘱”、“非新长瞩”可查看长期医嘱信息，如下图: 1.3停止长期医嘱 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击执行医嘱菜单，如下图: 双击“病人”处，在下拉菜单中可以看到已开具医嘱的住院病人，如下图: 也可输入病人姓名详细查找，如下图: 选择需要停止医嘱的病人(以“曾国虎”为例)，此时界面会显示病人的医嘱信息，如下图: 在“停止”栏的“医师签名”处点击“签名”按钮，系统会提示签名成功，如下图: 2.临时医嘱 临时医嘱使用方式与长期医嘱相同，只需在“医嘱开单”界面选择“临时医嘱”标签，这里不再赘述。详细请参考本说明书第一章1.长期医嘱。 二、病程记录 本界面动态展示了病人从入院到出院接受的所有医疗服务，通过展示病人入院、接受的日常基本治疗及临时的检查检验项目等一系列信息，方便住院医生对患者治疗情况的掌控。 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击在院病人监控菜单，如下图: 双击“请选择居民”处，在下拉菜单中选择住院病人，选择查看的时间段，点击“查询”按钮，显示病人在当前时间段的住院记录，如下图: 三、病案首页 医生给病人开出院医嘱后，本界面会自动产生该病人的病案首页模板，界面提供了病人病案首页的查询、录入、修改和删除等操作功能。 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击病案首页菜单，如下图: 可以通过选择出院时间和病案首页完成状态，并点击“查询”按钮查询符合条件的病案首页记录，也可输入病人姓名、拼音首字母、身份证号、住院号、出院科别，查询具体某病人的病案首页记录。 当完成状态选择“未完成”，显示的是没有录入过信息的病案首页记录，如下图: 点击“新增”，弹出住院病案首页表，系统自动加载了住院病人的个人信息，如下图: 在病案首页录入相关信息后，点击“保存”按钮，即将录入信息保存在病案首页中，点击“详细”按钮，可查看病人的病案首页详细记录。 若完成状态选择“已完成”，系统筛查显示的是已经录入过信息的病案首页记录，如下图: 点击“修改”可修改病人病案首页信息，点击“详细”可查看病案首页详细记录，点击“删除”即可删除对应的病案首页，系统还提供了病案首页打印功能，只需点击对应记录后的“打印”按钮即可。 四、病人总览 此界面集中显示所有入院病人的记录，支持病人分类检索、信息查看、开立医嘱及电子病历录入等操作。 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击病人总览菜单，如下图: 1.病人分类查询 可通过选择病人所在科室、输入病人姓名、选择病区、病房、病人当前状态(出院或在院)、或入院时间段分类查询病人记录，还可点击“我的病人”前的方框，再点击“查询”按钮，可筛选出当前登录医生管理的所有病人信息，如下图: 2.住院信息查询 点击查询记录前对应的“详细”按钮(详细查询操作请参考本手册第四章1.病人分类查询)，弹出病人住院详细信息对话框，如下图: 3.开立医嘱 点击查询记录前对应的“医嘱”按钮(详细查询操作请参考本手册第四章1.病人分类查询)，显示医嘱开单界面，如下图: 住院医生可在此界面给所选病人开立遗嘱，具体操作与在医嘱开单界面操作一致，具体操作请参考本手册第一章1.1录入长期医嘱，这里不再赘述。 点击“返回上一级”按钮，会链接至“病人总览”界面，如下图: 4.录入电子病历 点击查询记录前对应的“病历”按钮(详细查询操作请参考本手册第四章1.病人分类查询)，显示电子病历界面，如下图: 住院医生可在此界面录入病人病历，具体操作与在电子病历菜单下操作一致，具体操作请参考本手册第七章电子病历，这里不再赘述。 点击“返回上一级”，会链接至“病人总览”界面，如下图: 五、皮试 1.添加皮试申请 住院医生开医嘱时(具体操作请参考本手册 第一章1.1录入长期医嘱)，如果开具的药品需要皮试，可点击该药品对应的“皮试”按钮，弹出皮试信息，如下图: 点击药品后对应的“选择”，再点击“医嘱开单”界面的“保存”按钮，可添加皮试申请，住院护士会在其工作界面看到该皮试申请。 2.查看皮试结果 进入住院病人医嘱查询界面(具体操作请参考本手册 第一章1.2查看长期医嘱)，可以在对应的医嘱界面看到病人的药品皮试记录，如下图: 点击“报告”，可看到皮试信息，如下图: 六、检查检验 1.添加检查检验申请 住院医生开医嘱时(具体操作请参考本手册 第一章1.1录入长期医嘱)，可根据需要为病人开具检查检验项目(以“HCG检验”为例)，如下图: 点击“保存”按钮，此时医技工作站会收到检验申请。 2.查看检查检验结果 进入住院病人医嘱查询界面(具体操作请参考本手册 第一章1.2查看长期医嘱)，可以在对应的医嘱界面看到病人的检查检验记录，如下图: 点击“报告”按钮，可看到检查检验信息，如下图: 七、电子病历 1.增加电子病历 在基本医疗主菜单下点击电子病历二级菜单，在电子病历菜单下点击电子病历单菜单，如下图: 选择行政区划，输入要添加电子病历的病人姓名、住院编号、入院科别，点击“查询”按钮，选择需要填写电子病历的病人，如下图: 点击该病人前的“详细”按钮，显示添加电子病历界面，如下图: 如果需要返回之前的界面，点击界面上方的“返回上一页”即可，如下图: 在添加电子病历界面可根据实际需要添加电子病历(以添加“辅助检查报告单”为例)，点击辅助检查报告单后的“新增”按钮，弹出模板选择对话框，如下图: 选择需要的模板，点击前方的“确定”，此时界面右侧会显示对应模板的具体内容，如下图: 如果医生暂时不能完成模板，系统提供了缓存功能，此时点击“保存”按钮，系统会保留当前的信息，住院医生可随后在添加电子病历界面查看到未填写完的电子病历，此时未完成的病历前会有一个加号标识，如下图: 点击加号，二级节点会展开未完成的电子病历名称，点击此病历，界面右方会显示详细记录，如下图: 医生可以继续填写，待全部信息填写完毕，点击“提交”按钮，电子病历保存成功。 2.查看电子病历 在基本医疗主菜单下点击电子病历二级菜单，在电子病历菜单下点击病历浏览菜单，如下图: 在上方的编辑框中输入查找病人的姓名(以“曾国虎”为例)，系统会列出相关记录，如下图: 选择后，点击“查询”按钮，界面显示曾国虎的病历记录，如下图: 点击前方的“详细”按钮，进入显示电子病历界面，如下图: 病人名下有电子病历的，病历名称前会有加号标识，如下图: 点击加号，下方会展开此类别下的电子病历名称，点击此病历，界面右方会显示详细记录，如下图: 八、诊疗模板管理 诊疗模板管理为住院医生提供西药、检查、诊疗和嘱托性医嘱的模板管理功能，现以西药医嘱模板为例，讲解此模块的使用方法，检查、诊疗和嘱托性医嘱的使用方法相同，这里不再赘述。 1.新增诊疗模板 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图: 点击“医嘱常用模板”按钮，弹出常用医嘱模板对话框，如下图: 点击“新增模板”按钮，弹出新增医嘱模板对话框，如下图: 选择医药类型后，在后面的编辑框输入要添加的药品，此时下拉菜单会显示对应信息， 如下图: 选择需要添加的药品，点击“添加”按钮，此时在对话框下方会显示添加的药品信息，如下图: 如果还有需要添加的，可重复上述操作，添加过程中如有需要删除项，点击该药品前的“删除”按钮即可删除药品记录，当添加完所有信息，点击“保存”按钮，此时模版添加成功，系统会给予提示，如下图: 在常用医嘱模板中会看到刚才添加的信息，如下图: 2.查询诊疗模板 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图: 点击“医嘱常用模板”按钮，弹出常用医嘱模板对话框，如下图: 输入模板名称或其拼音，或者选择模板所属类别，点击“查询”按钮，即可查询到相关信息，如下图: 3.修改诊疗模板 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图: 点击“医嘱常用模板”按钮，弹出常用医嘱模板对话框，如下图: 选择需要修改的医嘱模板，点击前方的“修改”按钮，弹出修改医嘱模板对话框，如下图: 修改相关信息后，点击“保存”按钮，修改医嘱模板成功，系统会给予提示，如下图: 在常用医嘱模板中会看到刚才修改的信息，如下图: 4.删除诊疗模板 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图: 点击“医嘱常用模板”按钮，弹出常用医嘱模板对话框，如下图: 点击需要删除的模板前的“删除”按钮，弹出确认对话框，如下图: 点击“确定”按钮，删除模板成功 5.使用诊疗模板 在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图: 开医嘱时，当需要使用医嘱模板中的信息，双击需要使用的模板，模板信息会自动跳入到当前开具的医嘱中，如下图: 九、出院管理 住院医生在开医嘱时(具体操作请参考本说明书第一章1.1录入长期医嘱)通过开具出院医嘱完成出院操作。 在医嘱开单界面，双击普通医嘱中的“今日出院”模板，医嘱列表会显示相关信息，如下图: