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容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理.doc

容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理

陈思海
2019-05-02 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理doc》,可适用于医药卫生领域

容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理心衰患者往往因失代偿而经常需要住院治疗,这些患者通常伴有容量负荷过重。指南推荐使用利尿剂来调节容量负荷过重的状态,实际上大多数情况下静脉应用利尿剂也能够奏效。然而,现有指南并没有论及利尿剂抵抗患者的应对措施。不仅如此,目前最主要的问题是尚缺乏“利尿剂抵抗”的一致的定义。一般认为,利尿剂抵抗是指患者对治疗剂量的某一具体药物缺乏反应,或利尿剂联用血管扩张剂或正性肌力药物缺乏预期的疗效。有的作者认为定义还应包括利尿剂引起的代谢异常或氮质血症。然而这些定义都带有随意性。现多主张将利尿剂抵抗定义为对最大耐受剂量的临床反应低下。利尿剂抵抗带给临床的不仅仅是不方便。需要强化治疗方案的患者总是看起来病情更为严重,最近一项研究显示此类患者死亡风险升高,常常是预后不良的独立因素。但是目前仍没有对照研究确定容量负荷过重的心衰病人的理想治疗方案。尽管文献也论及一些容量调节的方案,然而大都集中在药物方面。而本文将重点论述容量超负荷的器械疗法,特别是静脉静脉系统超滤的应用。标准治疗方案对于住院的心衰患者,首先要做的就是容量状态的评估。作为关键的第一步,为大多数介入心内科医生所熟悉而不为许多其他内科医生所了解。这种情况下,基于三种不同的路径,急性心力衰竭的病因的确定就成了治疗方案制定的第一步。首先,一个表现为呼吸困难和肺充血的急性心肌缺血的病人,选择利尿剂是有益的,关键是要逆转潜在的缺血状况。但应牢记过度利尿可导致低血压,影响灌注从而加重缺血。第二种情况也为介入心脏病学家熟悉,即表现为心源性休克的心衰病例,则需要IABP的支持。这两种情况都需要介入心脏医生密切参与处理计划。另一更为常见的情况是患者以急性失代偿性心衰伴有明显的容量超负荷而入院。这类患者被要求限制钠盐摄入和采取利尿措施。在大多数病例,ACE抑制剂和β阻滞剂应当首选。然而,对利尿剂抵抗的患者、接受正性肌力药物或血管扩张剂治疗的患者、伴有氮质血症特殊为重患者,这样的治疗并不能充分缓解容量超负荷。本文将集中论述介入心脏医生面对住院的容量超负荷的心衰患者,尤其是伴有利尿剂抵抗的心衰患者合理处理方案。通常,标准治疗方案较简单可以很容易的实现,而且及时有效,具有优势。不仅如此,而且及时缓解症状还有额外的优点。为了实现这些目标,曾提出一些处理容量负荷过重的心衰病人的方案,第一步是快速明确利尿剂的有效剂量。由于对口服制剂的熟悉,大多数患者使用或毫克呋塞米递增疗法,然而,太多的剂量选择可能减缓发现有效剂量的过程。考虑到静脉应用攀利尿剂的快速作用,评估某一剂量的有效性只需要小时。许多人认为有效性应该有一个最小的尿量作为标准,较为简单的拇指法则可能被证实有效。如果剂量合适,患者会注意到尿量比平时明显增多,而且尿很稀薄像水一样清澈。如果两个标准都能达到,剂量就是充分的,那就应该以此剂量每日次应用直至患者充血症状消失,此时静脉利尿剂可该为口服制剂。然而,如果小时后患者没有有效反应,剂量就应加倍,并在那个时间点上开始服用(而不是第二天)。其后小时再次评估该剂量的有效性。按照某些标准,毫克的呋塞米或等效药物反应不足就可以定义病人为利尿剂抵抗。通常认为这就是首先考虑器械疗法的关键决策点。此时药物仍可以继续应用,包括其他的利尿剂,正性肌力药物或血管扩张剂。Metolazone利尿剂通常被强烈推荐,它能够引起明显的排钾作用,因而医生必须随访血清钾水平。然而,在利尿抵抗患者一个被忽略的利尿剂就是乙酰唑胺。攀利尿剂缺乏疗效多是由于低氯性代谢性碱中毒通过使用乙酰唑胺,这些代谢异常可被逆转,攀利尿剂可重新变得更为有效。利尿剂逐步升级导致必须考虑血液滤过。还没有专门评估肌力药物对利尿抵抗和容量超负荷心衰病人作用的研究,但是Optime研究针对血流动力学稳定的容量超负荷的住院患者,提示合并应用米力农并没有减少住院时间,提示正性肌力药物和单独应用利尿剂相比,并不能更有效地解决容量负荷过重的问题。晚近的研究凸显了奈西利太作为利尿钠肽潜在益处。尽管和对照组比较小时内可减轻症状并降低充盈压,比硝酸甘油还快。众所周知,奈西利太能够促进排钠,这对容量负荷过重患者是最重要的。然而,奈西利太在临床有效剂量范围内却未显示排钠作用。类似的,肾脏作用剂量的多巴胺能够改善排尿。一项研究评估了对液体潴留的住院心衰病人的肾功能的影响,尽管利尿剂联用多巴胺和天后肾功能明显改善相关,但研究对象为对利尿剂无抵抗的心衰病人。多巴胺还通过提升化学感受器敏感性从而影响心衰患者的通气反应性。通过增加肾脏血流,联合治疗能够克服药物抵抗。大剂量的硝普钠或硝普钠合用一种正性肌力药物,包括血管加压素拮抗剂,他们具有潜在的利尿作用正性肌力药物包括钙增敏剂左西孟坦。尽管这些方案和其他方案比较显示出优势,但即使能够改善急性状态,仍没有一种包含正性肌力药物的用药方案显示出安全可靠。直接作用的血管扩张剂也存在类似的担忧。顽固性患者的处理心衰受到如此多的关注,原因之一就是花费巨大和反复住院。然而住院时间减少和再住院率降低的效果不尽人意,这也许和单独应用攀利尿剂反应不足有关。在年代开始,超滤技术开始用于容量超负荷病人。这种模式基于血液滤过的原理,通过动脉静脉或静脉静脉通路,利用透析技术包括血液透析、腹膜透析以及体外超滤来调节心衰患者容量负荷。在血液透析和腹膜透析,毒性物质通过半透膜而被移除。从血液中移除量的多少取决于半透膜两侧的浓度梯度控制。虽然血液透析简便易行,但代谢改变和电解质转换可能不为重病人所耐受,血流动力学应激成为心衰患者需要关注的大问题。和血液透析比较,超滤是一种体外滤过技术。该技术通过半透膜两侧形成的静水压得到血浆的超滤液,其主要成分是水和矿物质,尤其是钠和钾。超滤和透析不同,他以溶质的对流原理为基础,使溶质跨膜弥散至透析池。超滤初始采用动脉静脉通路,因而液体移除速度受动脉压影响而减慢。超滤在血压高的病人身上效果良好而在血压低的患者效果稍差。改良的静脉静脉通路超滤,液体移除速度由体外的仪器控制。采用静脉间通路时,超滤引起的血压波动不明显,对血流动力学的稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响的前提下,通过控制滤过速度,心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电解质或酸碱平衡的大幅波动,而且血钾水平的变化也不明显。年,超滤首先作为容量超负荷的处理方式被报道。还有一些研究先后报道了其在心脏疾病方面的应用,包括PCI后造影剂肾病、伴有容量负荷过重的顽固性心衰患者都是超滤很好的适应症。滤过不依赖于血压,对血流动力学和血容量影响都不明显。连续滤过直至右心房压力降低或红细胞比积超过。目前,血液滤过可以达到缓解症状和减轻充血的临床目标,而且不用有创检测右心房压力。即使大容量滤过该技术仍然很安全。大多数研究仅对技术本身给予了关注,而另有一些研究则同时观察了临床效果。在Agostoni个报告中,非卧床的明显优化的患者被随机分到CVVH组或CVVH加利尿剂弹丸注射组。在每一组中,患者平均净移除液体达毫升。在随后的个月中,超滤组患者的最大血氧总量显著改善。另一有趣的临床研究表明,利尿剂抵抗的患者在超滤后可以重新恢复对利尿剂的反应性。一个系列研究表明在治疗完成后,患者的尿量从超滤之前的ml小时增加到ml小时。而且尿量的增加还是在治疗期间大幅度减少呋塞米的用量的情况下发生的,呋塞米剂量由毫克减少到毫克。一个小样本的观察研究报告,超滤组一年生存率高,提示超滤可能还有其他潜在益处,值得进行前瞻性研究来加以证实。最近由于仪器的改进使得CVVH的进行不必经中心静脉途径。例患者接受了新仪器的治疗,FDA因此批准该仪器用于治疗严重容量超负荷患者。将导管插入肘静脉,和PICC导管操作相似另一短的、大孔的静脉内导管置入对侧上肢。使用传感器控制血液流速以防止静脉塌陷,如此能够每小时清除毫升滤出液。治疗时间持续达到小时,平均滤除毫升液体。患者感觉良好且血清电解质变化很小。总结尽管这些研究显示血液滤过在容量调节方面的可行性、安全性和有效性,但该技术由于方面的原因而未能广泛应用。首先,要求采取中心静脉途径使得住进ICU逻辑考虑成为一种障碍。第二,技术本身传统上被看作透析或肾脏病学的范畴,心内医生在当成自己的东西之前显得犹豫。第三,和介入心内科医生比较,心衰专家和临床心内科医生以及初级保健提供者在治疗心衰时,一般不会经常选择器械疗法作为首选随着CVVH技术可以经周围静脉进行,一些障碍正大幅减少。尽管随机双盲对照试验是评估超滤对心衰患者临床和药物经济学指标的理想方法,但现有资料已经支持超滤技术可以更广泛的应用,尤其对容量超负荷伴利尿剂抵抗的心衰患者。

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