【精品】贫困残疾儿童(辅助器具适配)抢救性康复项目登记表14

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【精品】贫困残疾儿童(辅助器具适配)抢救性康复项目登记表14 附2 贫困残疾儿童(辅助器具适配)抢救性康复项目登记表 ?男出生姓名性别民族 ?女日期监护人身份监护人与残疾 ?父母 ?亲属姓名证号儿童关系 ?其他家庭邮编联系电话住址 ?家庭人均收入低于当地城乡居民最家庭经低生活保障线户口 ?农业户口济状况 ?农村领取社会救济金类别 ?非农业户口 ?家庭经济困难 ?视力残疾:?盲 ?低视力残疾 ?肢体残疾:? 脑瘫 ? 先天性骨关节病 ?儿麻 ?脊柱裂 ?其它状况 ?助视器 ?单纯踝足矫形器 ?轮椅辅助器 ?脊柱矫形器 ?站立架具需求情况 ?膝踝足矫形器 ?坐姿椅 ?儿童助行器申请人,监护人,签字筛选签字盖章,定点服务机配发签字盖章,定点服务机构填写, 构填写, 备注填写人: 填写日期: 此表由定点服务机构负责填写～一式两份～一份由残疾儿童监护人留存～另一份由定点服务机构存档备查。服务机构名称: 省

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