【word】 完全性房室隔缺损患儿的术后护理
完全性房室隔缺损患儿的术后护理
4l卷第4
2011年7,j
温州医学院
JournalofWenzhouMedicalCollege
使患者在最短的时间内对社区卫生服务中心有了初步了
解.由表可以看到患者满意度由88.3({)上升至93.3%,护
患纠纷发生率比去年同期下降30%.
案例演示与临床工作紧密结合,沟通是提高临床护
理质量的重要保证,也是社会服务窗口文明程度的反映,
其结果的好坏与护理人员自身行为
规范
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养成有着密切关
系.从
培训
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效果看,通过对护士进行沟通技巧的规范化
培训,用爱心去体会患者的需求,用真诚去换取对方的信
任,用精湛的技术和扎实的理论功底使患者产生安全感,
实施人文关怀式护理,是社区卫生服务的发展方向isI,也
是社区卫生服务护理工作的特点所要求的.
参考文献
完全性房室隔缺损患儿的术后护理
,,()1.4】NO4
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郑彬彬,叶曼,翁月兰
(温州医学院附属第二医院,育英儿童医院心胸外科,浙江温州325000)
[关键词]完全性房室间隔缺损;小儿;手术;护理
[中图分类号]R654.2[文献标识码]B[文章编号]
完全性房室间隔缺损【completeatrioventricuiar
sepatldefect,CAVSD)是由于心内膜垫严重发育障碍
导致房室瓣上下隔发育不全及房室瓣发育异常的一种复杂
的左向右分流型先天性心脏病.因病因复杂,早期便可出
现严重的肺动脉高压和心功能不全,故主张在1岁内手
术.若不及时治疗,近80%患儿在2岁前死于心力衰竭….
我院白2004年6月至2010年10月共实施完全性房室间隔
缺损纠治术36例,现将术后护理体会
报告
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如下.
1临床资料
1.1一般资料本组36例,男16例,女20例,年龄3个
月,6岁,其中1岁以下26例(占72.2%).体重3.2,18
kg,平均6.2kg.心电图表现为右房增大,P-R问期延长,
电轴左偏,26t~lJ患儿有I度房室传导阻滞.36{~1J患儿均在
术前经心脏超声检查确立诊断,根据RastelIi分型:A型
26例,B型2例,C型8例.其中合并法洛四联症(1OF)1
例,动脉导管未闭2例,右室流出道狭窄1例,右位心1
例,三房心1例,永存左上腔5例,术前1O例伴有中度肺
动脉高压,26例伴有重度肺动脉高压,肺动脉收缩压/主
收稿日期:2010—11—02
作者简介:郑彬彬(1972一),女,浙江温州人,主管护帅.
(夺艾编辑:健敏)
妒理研
动脉收缩压比值(pp/Ss)均o.5.二尖瓣,=i尖瓣都何
不同程度的反流.心功能?级l8例一(二,功能?i级18例.
1.2治疗方法及结果36N患儿均在中度低温体外循环
下行完全性房室问隔缺损外科纠治术,术后带气管插管吲
监护室用呼吸机辅助呼吸,常规心肺功能监护.本组1例
于术后第2天出现严重房室瓣反流,家属放弃治疗.1例
合并TOF术后并发严重低心排抢救无效死亡.3例出现肺
动脉高压危象,经积极处理后好转.术后2例为永久性III
度房室传导阻滞.其余32例存活病例术后随访2个,j
年,症状消失,生长发育良好,心电图显示为窦性心律,
心功能I级24例,ii级7例,失去随访1例.术后心脏趟
声心动图检查显示二尖瓣轻度反流9例,中度反流5例.
2术后护理
2.1心功能维护CAVSI)患JLEh于术前房室瓣畸形复杂,
心功能差,术后缺血再灌注损伤及全身炎性反应等因素易
造成术后发生心功能不全.术后我们常规应用多巴胺5,
15g/(kg?min)联合米力农0.35,o.75g/lkg-m1n)
增强心肌收缩力,维持足够的前负荷,减轻后负荷,重建
适宜的心肌功能.术后要动态监测血压的变化,将收缩雎
控制在各年龄段正常血压的高限,过高血压会导致众多-
尖瓣修复缝线撕脱,加剧二尖瓣反流I圳.对部分术后二尖
--——
394--——
?
第41卷郑彬彬,等:完全性房室隔缺损患儿的术后护理第4期
瓣仍有关闭不全者,同时应用硝普钠以减轻心脏后负荷,
效果满意.严密观察患儿四肢末梢灌注情况,严格控制液
体出入量,术后当日补液2mE/(kg?h),以后每日补液
4mL/(kg?h),补液速度要均匀,并根据中心静脉压,血
压等随时调整,防止液体进入过多,过快,以免诱发低心
排.本组7例术后早期出现严重低心排综合征,经积极抢
救后有6例病情趋于稳定.
2.2心律失常的护理CAVSD由于房室瓣上下隔发育异
常,手术时易损伤传导柬,加上术后电解质紊乱等,术后
容易发生心律失常,需常规安放心脏起搏导线,严密监测
心率,心律变化.本组术后早期发生?度房室传导阻滞5
例,遵医嘱使用异丙肾上腺素0.01tO.05.g/(kg?min)
持续静脉微量泵入,起用了心脏临时起搏器,未出现不良
事件,其中3例在术后1周恢复窦性心律,2例为永久性
?度房室传导阻滞.使用心脏临时起搏器时要注意观察起
搏讯号及起搏有效性,要认真检查电极插头是否在孔内,
极性是否正确;电极插头应避免接触任何金属或液体;要
防止导线脱落,折断等.本组3例术后频发室早,按医嘱
使用利多卡因后好转.用药期间要定期监测动脉血气,电
解质使其维持在正常水平.
2.8积极防治术后房室瓣反流CAVSD术后容易发生房
室瓣反流以至于肺动脉压力居高不下,所以术后要严密监
测左房压及床旁超声观察房室瓣反流情况.本组36例患
儿术后均安置左心房测压管持续动态监测左房压(LAP),
中心静脉压(CVP)及有创动脉血压(ABP),术后当天配
合医生行多普勒超声检查,明确房室瓣反
流程
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度.严密监
测LAP的变化,使其维持在8,12mmHg(1kPa=7.5
mmHg).1例术后8hLAP突然上升,最高达16mmHg,并
出现大量血性痰,床旁超声检查提示左房室瓣重度反流,
需立即再次手术,患儿家属自动放弃治疗,患儿死亡.其
余32例术后随访2个月至5年复查超声心动图提示:二尖
瓣轻度反流9例,中度反流5例;心功能I级24例,?级
7例;失去随访1例.
2.4预防肺动脉高压危象发生肺动脉高压危象是
CAVSD~q治术后早期死亡主要原因之一.对合并重度肺动
脉高压的患儿要适当延长呼吸机应用时间及充分供氧,
保持适当过度通气以减低肺血管压力,pH维持在7.50--~
7.55,二氧化碳分压维持在25”-’30mmHg,氧分压1OO
mmHg,这有利于降低肺动脉压力【3】.呼吸末正压(PEEP)
维持在3,4cmH.0,以增加功能残气量,防止肺泡萎缩.
充分保持患儿安静,防止躁动,镇静药和肌松药交替使
用,尽量减少对患儿的不良刺激,以免加重低氧,诱发肺
动脉高压危象发生,吸痰次数不宜过多,吸痰时间不宜过
长.病情基本稳定后逐渐减少儿茶酚胺类药物的使用,同
时给以d,N量扩血管药物泵入.拔除气管插管后逐步过渡
到开博通,万艾可等药物口服.本组有26例合并严重肺
动脉高压,其中3例术后早期发生肺脉高压危象,经积极
综合处理后病情趋于稳定.
2.5呼吸道管理CAVSD患儿由于术前呼吸道反复感染,
机体抵抗力低下,长时间的体外循环使患儿术后存在不同
程度的肺渗出,肺水肿,局限性肺不张,加上术后长时间
呼吸机辅助通气等原因易引起各种肺部并发症.据资料统
计,先心术后约有20%并发肺部感染和肺不张,而有效的
呼吸道管理是减少术后肺部并发症的发生和降低病死率的
重要措施.有报道称肺部感染随吸痰次数增加而增加.
因此,气管插管期间要严格遵循无菌操作,严格掌握吸痰
指征及吸痰方法.吸痰前要给予1min纯氧吸入,并配合
皮囊加压胀肺,在吸痰过程中设法使患儿充分镇静,防止
躁动加重低氧,每次吸痰时间不超过15S,吸痰过程中严
密监测心电图,脉搏,血氧饱和度及痰液颜色,性质的变
化,同时注意气道温湿化.循环系统稳定后宜有针对ICN
强雾化吸入,翻身,拍背,吸痰,防止发生肺不张和肺部
感染的发生.本组9例患儿术后并发肺炎和肺不张,经积
极对症处理后术后3,10d肺部并发症消失.
2.6加强营养及防止感染本组1岁以下患儿占72.2%,
由于小婴儿体温调节中枢发育不完善,易受环境温度影
响,术后要重视体温的护理.小婴儿均置于辐射保暖床
上,床温一般在30”-’32.C.本组有6例患儿出现反应性
高热,体温>39.C(肛温),给以暂停辐射床保暖及温水
擦澡降温.CAVSD患儿往往发育滞后,营养不良,加上术
中创伤,术后心功能不全等,易造成代谢紊乱,影响全身
功能恢复.术后应保持足够的热卡,每天按120,150
cal/kg补充.一般术后第1天开始应用静脉营养,若术后
第2,3天无腹胀,肠蠕动已恢复,予留置胃管鼻饲母乳
或配方奶.注意鼻饲操作的规范性,防止误吸,感染,同
时观察腹胀,腹泻等情况,随着病情趋于稳定,可逐步过
渡到正常喂养.
3总结
CAVSD病因复杂,早期便可出现严重的肺动脉高压和
心功能不全.我们的体会是术后早期动态观察PAP,LAP,
ABP,CVP的变化,及早诊断和处理房室瓣反流;积极预防
肺动脉高压危象发生及防治肺部并发症;密切监测心率,
心律的变化,及时纠正心律失常;加强心功能维护,严格
控制出入量;同时,加强营养及防止感染.
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(本文编辑:丁敏娇)