凝血功能和血小板改变结合APACHEⅡ对心肺复苏后患者预后的影响

凝血功能和血小板改变结合APACHEⅡ对心肺复苏后患者预后的影响 凝血功能和血小板改变结合APACHE?对心肺复苏后患 者预后的影响 暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 凝血功能和血小板改变结合APACHE?对心肺复苏后患者预 后的影响 中文摘要 目的 探讨凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的 影响。 方法 选取重症监护室的53例心肺复苏后自主循环恢复患者,采血检测第1 个24小时和第3个24小时 APACHE?评分所需的各项血液指标(PH 值、血清中 钠离子和钾离子浓度、肌酐浓度、血细胞比容、白细胞计数)、凝血功能{活化 部分凝血活酶时间(activatde partial thromboplastin time APTT)、凝血酶 原时间(prothrombin time PT)、凝血酶时间(thrombin time TT)、纤维蛋白 原fibrinogen FBI}及血小板计数(platelet count PC)。根据复苏后第 1 个24小时和第3个24小时 APACHE?评分进行分组,小于等于 25 分为 A1 组和 A2组;大于25分为B1和B2组;以复苏后2周为终点,分为生存组和死亡组。 采用SPSS13.0软件对上述分组数据进行统计 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。 结果(1)A1 组患者 APACHE?评分、APTT、PT、TT 较 B1 组低,FBI、PC 较 B组高。APACHE?评分、APTT、TT、PC有统计学意义(P 0.05)。 (2)A2组患者APACHE?评分、APTT、PT、TT较B2组低,FBI、PC较 B组高。APACHE?评分、APTT、TT、PC有统计学意义(P 0.05)。 (3)死亡组APACHE?评分、PT、TT、FBI较生存组高,死亡组APTT、 PC比生存组低。APTT、PT、PC有统计学意义(P 0.05)。 (4)PT与APACHE?评分呈正相关, APTT、PC与APACHE?评分呈负相 关,有统计学意义(P0.05)。 结论 心肺复苏后自主循环恢复患者存在凝血功能异常。APACHE?评分和凝 血功能之间存在相关性。对心肺复苏后患者动态监测凝血功能和血小板计数,并 结合 APACHE?评分,可有助于判断心肺复苏后自主循环恢复患者的病情程度和 预后。 关键词 凝血功能 血小板 APACHE? 心肺复苏后 预后I暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 ABSTRACTObjective To explore the effect of coagulation function and platelet count changes with the addition of APACHE? on prognostic of cardiopulmonary resuscitation Methods Fifty-three patients admitted to department of Intersive Care Unit were selected. Blood samples were drawn within the first 24 hours and the third 24 hours after CPR. Blood samples consist of potential of hydrogen, serum sodium ions, serum potassium ion, creatinine concentration, hematocrit value, leukocyte, coagulation and platelet count. According to APACHE? score of the first 24 hours and the third 24 hours after CPR , all of the patients were divided into four groups: A1APACHE?score ?25、A2APACHE?score ?25、B1APACHE? score25、 B2APACHE? score25。all of the patients were divided into two groups according to the patients’ prognosis in the following two weeks: the death group and the survival group .These data were analyzed with SPSS13.0Results 1The patients in group A1 had significantly lower APACHE? score 、APTT、PT、TT than those in group B1P<0.05. had significantly higher FBI、PC than those in group B1P<0.052 The patients in group A2had significantly lower APACHE? score 、APTT、 PT、TT than those in group B2P<0.05. had significantly higher FBI、 PC than those in group B2P<0.053The patients in death group were higher APACHE? score、 PT、 TT than those in survival groupP<0.05lower APTT、PC than those in group B2P<0.054 A negative correlation was found between APACHE? score and APTT and PC .A positive correlation was found between APACHE? score and PTConclusion The cardiopulmonary resuscitation CPR after return of spontaneous circulation ROSC patients were prone to develop coagulant function abnormalityThere is a negative correlation between APACHE? score and APTT and PC .It could be conducive to predict the prognosis and to judge the cardiopulmonary resuscitationCPR after return of spontaneous circulationROSC patients to combineII暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 the changes of coagulation and platelet count with APACHE? score than to use APACHE? score onlykey words coagulation function platelet count APACHE?cardiopulmonary resuscitationprognosis III暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 目录 中文摘要…………………………………………………………………………? 英文摘要…………………………………………………………………………? 目录………………………………………………………………………………? 1前言…………………………………………………………………………1 1.1 研究背景……………………………………………………………………3 1.1.1 心脏骤停的流行概况及临床特点………………………………………3 1.1.2 心肺复苏…………………………………………………………………4 1.1.3 心脏骤停后凝血功能和血小板计数的改变……………………………4 1.1.4 APACHE?评分的应用现状………………………………………………7 1.2 研究目的、内容及意义………………………………………………………8 1.2.1 研究目的…………………………………………………………………8 1.2.1 研究内容…………………………………………………………………8 1.2.2 研究意义…………………………………………………………………8 2 资料与方法……………………………………………………………………9 2.1 研究对象……………………………………………………………………9 2.2 研究方法……………………………………………………………………9 3 结果……………………………………………………………………………12 4 讨论……………………………………………………………………………20 5 结论……………………………………………………………………………26 参考文献…………………………………………………………………………27 附录………………………………………………………………………………33 英文缩略词 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ……………………………………………………………………36 攻读硕士学位期间发表的论文…………………………………………………37 致谢………………………………………………………………………………44IV暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 前言 [1] 心脏骤停(cardic arrest,CA) 是临床最紧急的危险情况,是指各种原因所 致的心脏射血功能突然终止,随即出现意识丧失,脉搏消失及呼吸停止,及时有 效的心肺复苏cardiopulmonary resuscitation,CPR是抢救这类患者的唯一途径, 否则就将导致心源性猝死。因心脏骤停发生的时间和病因的不确定性,导致的病 死率高一直是世界医学界面临的重要难 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。近二十年来,我国急诊医疗服务体系 的发展,心脏骤停患者的成功复苏率虽有所提高,但我国人口众多,人口的老年 化以及心血管疾病发病率的提高,其发病率有所上升,并且有年轻化的趋势。且 在所有急症中仍然占有很大比例。随着现代心肺复苏方法逐渐发展成熟以及指南 的颁布和实施,越来越多心跳骤停患者得到了及时的心肺复苏,其中大约有 [2-3-4] 25%~50%心跳骤停患者能够恢复自主循环 。自主循环的建立显示患者恢复了 基本生命活动,但是,这只是心肺复苏后复杂而漫长治疗过程的一个开端,它并 不预示心脏骤停与心肺复苏期间患者发生的多器官病理生理变化亦随之消失或 [5] 停止。有学者报道 约有 80%以上的患者在自主循环恢复Return of spontaneous circulation,ROSC后最初几小时至几天之内死亡。多项基于美国国家CPR登记处 数据库的研究显示,虽然心脏骤停患者的 ROSC率可达 47%,但出院率仅为18%, [6] 院内病死率高达 63% ,重症监护室(intersive care unit,ICU)最终存活出 [7] 院率也只有 15.5% 。复苏后自主循环恢复患者死亡率高,所以早期评估病情、 判断预后有利于临床治疗、提高疗效,在最终挽救患者的生命方面有着重要的社 会意义。 [8-9] 研究 发现心肺复苏后自主循环恢复患者的预后可能受年龄、性别、基础 疾病、CPR 的时间等多种因素影响,其多因素回归分析发现以循环功能和脑功 能障碍为主的复苏后综合征(post-resuscitation multiple organ dysfunction [10] syndrome,PR-MODS)是影响存活率的最主要原因 。在心肺复苏后,血中细 胞因子白介素-6、白介素-8、白介素-10以及血浆内毒素水平明显升高,它们相 [11] 互间构成的细胞因子网络,放大了促炎性反应作用 。使细胞内黏附因子和P、 E选择素含量增加,引起血管内皮细胞损伤,造成微血管通透性增加和局部器官 血栓形成,最终导致 PR-MODS。随着病情的进展,约 50%PR-MODS 患者死于发 1暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 病后 24 小时内。这主要是因为在自主循环恢复后,心血管功能处于极不稳定状 态,同时,因缺血缺氧造成了微循环功能障碍。在复苏后1~3 天是多器官功能 不全进行性加剧及继发感染时期,病情会进一步恶化,而最终存活的患者在有效 [12] 治疗情况下,2周左右开始生理状况逐渐趋于稳定 。在2005年的《国际心肺复 苏和心血管急救指南》中沿用了以 Safar 为核心的美国及西欧学者的说法,指出 多种致病因素均可导致复苏后综合症(post resuscitation syndrome,PRS) 的发生, 如灌注失败、继发再氧化损伤、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的脑中毒以及 [13] 凝血功能障碍等 ,并指出 ROSC 后常会发生心血管功能障碍和血流动力学紊 乱,表现为心源性休克、低血容量性休克和全身炎症反应综合征相关的血管扩张 性休克。国内外学者对复苏后患者心、脑、肺和肾功能障碍的研究较多,对血液 系统的研究相对较少。近来对血液系统的关注度增加,一些研究发现心脏骤停和 心肺复苏会使凝血系统激活。对动物心脏骤停模型的早期研究证明,血液存在高 凝状态,并发现有肺循环微血栓形成。但是这种变化是否是影响预后的因素,有 待进一步研究。 心脏骤停患者经过心肺复苏抢救,重新建立了自主循环,但是,它并不预示 心脏骤停与心肺复苏期间患者发生的多器官病理生理变化亦随之消失或停止,并 且,心肺复苏的各种操作 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 还可能出现某些并发症。因此,在复苏成功后初期, 即应对患者进行认真、全面的评估,以准确判断患者的各系统功能状况。对患者 的预后做早期预测有着重大意义。而急危重病评分系统为系统科学评估危重病人 的病情提供了依据。其中,急性生理学与慢性健康状况评分?APACHE?已被 认为是目前在国内外临床上应用最广泛、最权威的危重病人病情评价系统。根据 评分高低可以判断病情。分值越高,病情越重,预后越差。本研究通过对心肺复 苏后自主循环恢复患者凝血功能和血小板计数的动态观察并进行 APACHE?评 分,研究 APACHE?评分与及凝血功能和血小板计数的关系。探讨凝血功能和血 小板改变结合APACHE?评分对心肺复苏后患者预后的影响。 2暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 1.1 研究背景 1.1.1 心脏骤停的流行概况及临床特点心脏骤停是指心脏机械活动功能突然停止,致使循环征象消失,包括对刺激 无反应、无呼吸,以及触摸不到脉搏,其死亡率极高,是世界医学界面临的重要 [14-15] [16] 难题之一。在加拿大每年有超过 30 万人因此而丧生 。据温加登 等统计, 美国每年约有40~50万人发生心源性猝死,约占全部心血管病死亡人数的1/2, 占所有死亡人数的1/4。我国幅员辽阔,有960万平方公里国土,13亿多人口, 仅以急性心肌梗死和心源性猝死发病为例,对 17 省 350 多万人的流行病调查结 果显示,心源性猝死的年平均发病率为 39.82/10 万,猝死的病人中 50%以上是 由于心源性猝死。吴英恺等对 1980-1989 年间北京市 749,251 人猝死的发生率 进行调查,结果显示每年发生率为男32.1/10万,女17/10万,即全国约近百万 [17] [18] 例 。还有学者 对120例临床猝死病例尸检后发现,心源性猝死占61.7%,消 化、呼吸、神经系统疾病和传染病所致猝死各占11.7%、8.3%、7.5%和3.4%。并 预测随着人口的老年化以及饮食等因素的变化,心源性猝死的发病率也随着冠心 [19] 病发病率的升高呈上升趋势。最近的统计数据 显示我国每年死于心脏骤停的 总人数约为54.4万人,为我国最常见死亡原因之一,它严重威胁着人民的健 康。 [17] 心脏骤停的临床过程发展迅速,大致可分为4个时期 :前驱期、发病期、 心脏停搏期和死亡期。临床中见到的大多已到心脏停搏期,意识完全丧失为该期 的特征。如得不到及时抢救,一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。心 脏停搏期是临床死亡的标志,其症状和体征依次出现如下:?心音消失;?脉搏 扪不到、血压测不出;?意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性,多发 生于心脏停搏后 10 秒内,有时伴眼球偏斜;?呼吸断续,呈叹息样,以后即停 止。多发生在心脏停搏后20~30秒内;?昏迷,多发生于心脏停搏30秒后;? 瞳孔散大,多在心脏停搏后30~60秒出现。以上各项中以突然意识丧失,昏迷、 紫绀和颈动脉搏动消失而触及不到为最重要,且应以此考虑为心脏骤停,并立即 进行CPR。但此期尚未到生物学死亡。如给予及时恰当的抢救,有复苏的可能。 3暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 1.1.2 心肺复苏 复苏学是研究导致机体氧输送突然停止或接近停止的病理状态的流行病学、 病理生理、发生机制和急救治疗的一门科学。心肺复苏术是心肺复苏技术的简称, 是复苏学的一部分。是对心脏骤停所致的全身血液循环中断、呼吸停止、意识丧 失等所采取的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。它是抢救生命最基本的 医疗技术和方法,目的是使患者恢复自主循环和自主呼吸并最终挽救患者的生 命。现代心肺复苏方法是在上世纪50~60年代逐渐发展起来的,它的出现挽救了 众多生命。现代 CPR 技术包括三大技术,它们是基本生命支持(basic life support, BLS)、高级生命支持(advance cardiac life support, ACLS)、持续生命支持 (persistent life support, PLS)。其中 BLS 是国际心肺复苏指南中最重要的核心内 容,可分为初级ABCD四个步骤:A即呼吸道通畅(Airway)、人工呼吸(Breathing)、 胸外心脏按压(Cardiac compression)、电击除颤(Defibrillation)。近二十年来, 复苏学取得了一定进展,CPR 技术无论是在理论上还是实践上都有了很大的进 步。尤其是对 CPR 技术之一的 BLS 的新认识,提高了 CA 的抢救成功率。国内 [20] 学者万健 对3796例心脏骤停复苏患者的回顾性分析发现 CPR的成功率从1995 的22.3%提高到2004年的31.3%,但是存活出院率却无明显改变约为1.87%。2005 国际心肺复苏与心血管急救指南指出, CPR不只是一个单独的技巧而是一系列的 评估和干预,ROSC恢复和稳定的起始阶段病人仍有很高的病死率。强调了复苏 后治疗对改善血流动力学不稳定和多器官功能衰竭的早期病死率,以及脑损伤引 起的病死率,有重要的潜在意义。其主要目标是重建有效的器官和组织灌注。及 时考虑和处理引起心脏骤停的原因,及缺血缺氧、再灌注损伤的问题,并给予及 [17] 时的干预是改善预后的重要措施。尽管成人心脏骤停患者致病因素很多,但80% 是由冠状动脉疾病所致。同时,由于缺氧会造成微循环功能障碍以及凝血系统的 激活是器官和组织灌注低下的原因。 1.1.3 心脏骤停后凝血功能和血小板计数的改变 人体正常出、凝血功能主要取决于毛细血管壁的完整性、血小板的质和量以 及血液凝固过程这三个因素。任何一个或联合因素缺陷都可以引起机体出、凝血 功能障碍。生理情况下,凝血和抗凝血系统是处于动态平衡的,当此平衡被打破 4暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 时,机体就会出现出血或者血栓形成,而凝血与抗凝血平衡的核心是机体凝血系 统和抗凝血系统间的功能平衡,以及血管内皮细胞对凝血和抗凝血平衡的调节。 抗凝血系统包括体液抗凝作用和细胞抗凝作用两个部分:体液抗凝作用是指血液 的抗凝系统,它由血浆中具有抑制或水解活化凝血因子使其灭活的体液因子所构 成,血液内含有多种抗凝血物质,包括抗凝血酶?、α-抗胰蛋白酶、肝素、蛋 白 C 系统等;细胞抗凝作用是指单核吞噬细胞系统及肝细胞所具有的非特 异性抗 凝作用。 [21] 国外学者 Bottiger 等人在研究了23名院前非外伤性心脏骤停的患者,发现 凝血系统被明显激活。这些变化在 CPR 时十分明显,并且在 7 名成功复苏的患 者中于 48 小时后得到纠正。心脏骤停和心肺复苏都会导致血液凝固系统瞬间激 活,而内源性纤溶系统却不能得到相同程度的活化,凝血-纤溶系统之间失衡导致 [22] 广泛的微血栓形成 。其机制可能有:1.微循环血量在心脏骤停后急剧下降,即 使给予基础生命支持进行复苏,随时间的延长血流量仍不断下降。血液在流经微 静脉及毛细血管静脉端时,作用于红细胞的切应力明显减少,加上凝血-纤溶系统 活性的相应变化,血液黏度增高,血液处于高凝状态,使血细胞发生聚集;2.心脏 骤停及随后的心肺复苏过程中由于缺氧、酸中毒以及缺血-再灌注损伤等因素可 造成组织和血管内皮损伤。损伤的组织和血管内皮细胞可释放组织因子,启动外 源性凝血系统;血管内皮细胞损伤使内皮下组分充分暴露,血液中的凝血因子? 被内皮下胶原激活为?α而启动内源性凝血系统,进而促进微循环内微血栓形 成。3.心脏骤停后进行复苏使缺血的组织、器官产生一定程度的血流再灌注,再 灌注期间凝血和补体活化产物及细胞因子释放引起中性粒细胞活化,表面黏附分 子表达上调,活化的中性粒细胞与内皮配体结合后移行出血管腔至组织损伤部位, 血管内皮细胞严重损伤,也可引起微血管通透性增加和微血栓形成。微血栓形成 能阻塞局部的微循环,造成缺血,局灶性坏死,甚至导致受累脏器功能衰竭,影响 [23] 复苏成败。Hayman R 等 发现内皮细胞的完整性对于调节血管紧张度和维持血 液的正常流动、预防血栓的形成起着必不可少的作用。其原因可能是内皮细胞分 泌一系列的凝血和抗凝血、纤溶和抗纤溶蛋白,维持凝血与纤溶的平衡。而 一旦 血管内皮受到损伤,血小板立即黏附到暴露的内皮下组织形成血小板血栓。加速 凝血过程,导致局部血流动力学改变,器官灌注不足,出现功能障碍。各种原因 5暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 造成的 CA 可以引起组织缺血缺氧,造成血管内皮细胞损伤,引起 P-选择素、血 小板活化因子在血管内皮细胞迅速表达,诱导白细胞大量黏附而造成缺血再灌注 损伤,缺血再灌注损伤过程中常导致肿瘤坏死因子α增高,从而启动细胞因子网 [24-25] 络,引起全身炎症反应综合征,从而导致机体凝血功能紊乱 。无论动物实验还 [26-27] 是临床研究均已发现 ,在心肺复苏后全身炎症反应或多脏器功能障碍时,全 身凝血系统功能有明显异常,血小板计数明显减少,凝血酶原时间延长,纤维蛋 白降解产物增加,抗凝血酶减少。 血小板是哺乳动物血液中的有形成分之一。它是从骨髓中成熟巨核细胞裂解 脱落下来的小块细胞质。它是脉管系统受到损伤后启动凝血系统的关键成分。作 用主要有: (1)参与内源性和外源性凝血途径因子的活化。 (2)其质膜表面结合 8 有许多凝血因子,可使整个凝血过程加速2×10 倍。 (3)其表面的糖蛋白受体可 以促进局部凝血活性的提高。心肺复苏后当炎症反应介质大量释放,引起全身炎 症反应综合症,促进血小板激活,释放血小板的有形成分,血小板高度黏附、聚 集,血液处于高凝状态。然而大量血小板破坏,可释放极高浓度的 5-羟色胺和 前列腺素 H,前列腺素 H 经血栓烷 A2 合成酶可生成血栓烷 A2。5-羟色胺和血栓 烷A2均具有强烈的缩血管作用,与内皮细胞作用可进一步导致炎症介质的释放。 [28] 这可能是心肺复苏后患者并发多器官功能不全及死亡的重要因素。徐国根等 研究发现CPR患者外周血中血小板膜糖蛋白显著增多,血小板处于高激活状态, 且器官功能损害越严重,血小板活性越高,易发生弥漫性血管内凝血。正常人 血 [29] 小板减少主 要通过释放脾脏贮存进行代偿,骨髓存量很少,通过骨髓代偿到原 来的水平需要 3~4d 时间,若血小板破坏速度极快,超过了正常的代偿能力,则 [30] 呈进行性下降 。因此,早期测定血小板水平的变化对判断病情严重程度及预后 更为准确、更有意义。 临床常用检测凝血系统及纤维蛋白溶解系统部分功能变化的指标有:活化部 分凝血活酶时间(activatde partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间 (prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原 fibrinogen,FBI、血小板计数(platelet count,PC)。其测定结果分别反映体内 外源性凝血途径、内源性凝血途经和凝血共同途径的变化。 凝血酶原时间、活 化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已广泛应用于筛查病人凝血机制 6暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 是否正常。 1.1.4 APACHE?评分的应用现状 从急性生理学与慢性健康评分Acute physiology and chronic health evaluation APACHE系统诞生起,国内外的研究者对 APACHE评分进行了广泛深入地研 究。随着研究的深入,急性生理与慢性健康?APACHE?评分系统已被认为是 [31-32 ] 目前在国内外临床上应用最广泛、最权威的危重病人病情评价系统 。目前 [33] APACHE?评分在医疗领域主要应用于 :用评分客观评估疾病的严重程度和预测 预后、控制组间可比性、了解病情的严重程度和某些物质的关系、指导治疗干预、 比较不同评分系统地评价效能、指导人力资源的安排,其中用评分客观评估疾病 的严重程度和预测预后是最为多见的。国内外研究发现,应用APACHE?评分对 [34-36] [37-39] [39] [ 40-42] 急诊内科危重病人 、脑血管意外危重病人 、烧伤病人 、各种中毒 、 [ 43-44] 创伤病人 等危重病种进行评估后发现,APACHE?评分和病情严重程度呈正相 [45] 关,且预测病死率和实际病死率有较高的吻合度。朱玲,全卓勇等 对重症急性 胰腺炎病人每日进行APACHE?评分,如评分下降,继续支持治疗,如评分进行 性上升,考虑有并发症发生时采取急诊手术。结果显示连续动态评分能较好地反 [46] 映病情轻重及反映治疗措施是否有效。Knaus等 认为,APACHE?分值每增加 5分,病死率明显增加。APACHE?评分0~4分时,病死率为1.9%,5~9分时,病 死率显著上升至3.9%,30~40分时,病死率为73%。死亡率73%对应APACHE?分 值为30~35分,死亡率84%对应APACHE?分值35,二者比较差异显著。 APACHE?评分因其设计合理,简便可靠,预测准确,是用于病情严重程度 和预测预后的较好工具。APACHE?评分由三部分组成:?急性生理学评分(acute o physiology score, APS),它包括12项生理指标:肛温( C)、MBP(mmHg)、HR (次/min)、RR(次/min)、PaO(FiO50%)(mmHg)或P(A-a)O(FiO? 2 2 2 2 - + + 50%) (mmHg)、动脉血PH或静脉血HCO(mmol/L)、Na(mmol/L)、K(mmol/L)、 3 + 9 Cr(μmol/L)、Hct(%)、WBC(×10/L),每项0~4分。以及 Glasgow意识 状态评分。它可以大致反映机体内环境的状况、呼吸、循环、意识状态以及感染 的情况。?年龄评分:44岁为0分,45~54岁为2分,55~64岁为3分,65~74岁 为5分,75分为6分。?慢性健康状态指器官和或系统原有严重功能不全或 免疫抑制时,急诊手术或未手术者加5分,选择手术者加2分。以上三项得分相加 7暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 即为APACHE?总分见附表1。根据得分可以评估患者的死亡率,从而得出患者 [47] 疾病的转归情况。也有学者研究发现 APACHE评分可以作为心肺复苏自主循环 恢复患者预后的预测、评价工具。若引入其他相关因素,可望进一步提高预测能 力。本研究也选用其作为预测心脏骤停自主循环恢复患者预后的依据。且心肺复 苏后患者存在血液系统凝血功能的变化,而APACHE?评分未涉及到对血液 系统 的监测,所以本研究将检测反映血液系统变化的常见指标凝血功能及血小板计 数,并结合APACHE?评分来评估患者的预后。以期提高预测心肺复苏后患者预 后的准确度。 1.2 研究目的、内容及意义 1.2.2 研究目的 探讨凝血功能和血小板改变结合 APACHE?评分对心肺复苏后患者预后的影 响。 1.2.2 研究内容 1观察心肺复苏后自主循环恢复患者第1个24小时及第3个24小时APACHE ?评分情况以及凝血功能和血小板计数。 2研究APACHE?评分与凝血功能和血小板计数的相关性。 3 分析凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后自主循环恢复患 者预后的影响。 1.2.3 研究意义 通过观察心肺复苏后自主循环恢复患者凝血功能和血小板计数以及 APACHE ?评分的变化,探讨其在病情评估、早期预后预测的应用价值,以期为临床工作 者对心肺复苏后自主循环恢复患者病情评估、早期预后预测提供客观、科学、准 确的依据。从而为观察患者病情变化,及时给予有效的干预,改善预后,提高存 活率提供帮助。 8暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 2 资料和方法 2.1 研究对象 本研究选取在重症监护室住院的心肺复苏后自主循环恢复的成人?18 岁 [48] 患者 53 例(Utstein模式指南 建议自主循环恢复的定义是保持主动脉的收缩压 至少60mmHg连续24h)。 2..1.1 纳入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1有完整临床资料,自主循环恢复(ROSC)标准:所选患者均证实为心跳骤 [49] 停,于 CPR后恢复自主循环出现自主心律、有或无自主呼吸。其复苏成功标准 : 自主循环恢复并维持24小时以上。 [50] 2 具体 CPR 措施依据《2005 年国际 CPR 和心血管急救指南》进行。包括 基本生命支持、高级心脏生命支持和持续生命支持。 2.1.2 剔除标准 1原有血液病、弥散性血管内凝血性疾病; 2肝硬化、恶性肿瘤晚期患者; 3大量失血的外伤患者; 4在抽血前用过对凝血或纤溶有影响的药物的患者。 2.1.3 分组 根据复苏后第1个24小时和第3个24小时的APACHE?评分分为两组:小 于或等于25分的患者为A1组和A2组;大于25分的为B1组和B2组。所有患者 以复苏后2周为预后终点,生存9例为生存组;死亡44例为死亡组。 2.2 研究方法 2.2.1 收集资料 1收集病人一般情况:性别、年龄、既往史、用药史;9暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 2记录其体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、PH值、血清 中钠离子和钾离子浓度、肌配浓度、血细胞比容、白细胞计数、GCS格拉斯哥 昏迷指数以及血小板计数、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、 纤维蛋白原、凝血酶原国际标准比等参数。 (1)体温以肛门测量 10 分钟为准;平均动脉压、心率采用多参数床旁心电 监护仪测定获得;呼吸频率以床旁人工观察一分钟测定获得;GCS格拉斯哥昏迷 评分由医生评估神志获得。 (2)于复苏时以及复苏后 3 天采集患者肘前静脉血和桡动脉或股动脉血, 9 - 分别送检获取 APTT(S)、PT(S)、TT(S)、FIB(g/l)、PC(×10 /L)、HCO 3 + + + (mmol/L)、Na (mmol/L)、K (mmol/L)、Cr (μmol/L)、Hct(%)、WBC 9 (×10 /L)。 3凝血功能指标测定标准: (1)活化部分凝血酶时间(APTT):用STAGO全自动凝血仪。超过正常对照 值10秒以上为异常; (2)凝血酶原时间(PT):用STAGO全自动凝血仪。超过正常对照值3秒以 上为异常; (3)凝血酶时间(TT):用 STAGO全自动凝血仪。超过正常对照值3秒以上 为异常; (4)纤维蛋白原 FBI:用STAGO全自动凝血仪。超过正常对照值为异常; (5)血小板计数(PC):用日本产F2500全自动血球分析仪,参考值为100~300 9 ×10/L。 2.2.2 APACHE?评分 [51] APACHE?评分,选用周利平 翻译的 APACHE?评分标准中文版(附录 1), APACHE?评分标准包括急性生理学评分标准APS、年龄及慢性健康状况评分标 准CPS三部分。APS 包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、 PH 值、血清中钠离子和钾离子浓度、肌配浓度、血细胞比容、白细胞计数、GCS 昏迷指数等12项参数,每项0~4分,总分值0~60分;年龄分值为0~6分,CPS 2~5 分,APACHE?的总分为0~71分。最后,将收集到的APACHE?评分相关参数采用 10暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 陈道军的 APACHE?评分软件进行评分。 2.2.3 统计处理 收集整理核对资料,数据用均数?标准差x?s,的形式表示,使用SPSS13.0 2 统计软件包进行统计学分析。各组资料经方差齐性检验后采用t检验、x 检验及 Pearson相关分析, P0.05表示差异显著,有统计学意义;P0.01表示差异非 常显著,有统计学意义。 11暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 3 结果 3.1 一般情况比较及各指标间方差齐性检验 本研究纳入研究对象共为53例。其中,男性患者29例,女性患者24例。 在研究对象中年龄最小的19岁,年龄最大的88岁,平均年龄为54.37士 17.72 岁。两种不同分组病例年龄有统计学差异,性别无统计学差异,见表3-1-1、 表 3-1-2、表 3-1-3。方差齐性检验结果表明,按α0.10 检验水准,各组各指标 总体方差差别无统计学意义,具有可比性。 表 3-1-1 A1 组与 B1组病例一般情况比较总体 A1组 B1组 P n 53 21 32性别男/女 29/24 13/8 16/16 0.05 年龄(岁) 54.37?17.72 45.28?16.56 60.34?16.04 0.01 表 3-1-2 A2 组与 B2组病例一般情况比较总体 A2组 B2组 P n 53 18 35性别男/女 29/24 10/8 19/17 0.05 年龄(岁) 54.37?17.72 41.78?15.68 60.86?15.18 0.01 表 3-1-3 生存组与死亡组病例一般情况比较总体 生存组 死亡组 P n 53 9 44性别男/女 29/24 4/5 25/19 0.05 年龄(岁) 54.37?17.72 37.11?12.23 57.91?16.65 0.01 12暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复 苏后患者预后的影响 3.2 A1 组与 B1 和 A2与 B2 组各指标值比较 53例患者按第一个24小时APACHE?评分大于25分为标准,分为A1组(21 例)和B1组(32例)。A1 组患者 APACHE?评分、APTT、PT、TT、FBI、PC 均数 ?标准差分别为21.76?3.56 (分)、31.00?9.44(秒)、15.98?4.37(秒)、 9 12.16?5.13(秒)、2.37?0.84(克/升)、149.48?67.75(×10/L); B1 组 患者各指标分别为31.21?3.69(分)、42.97?9.78(秒)、19.34?5.47(秒)、 9 16.49?6.65(秒)、2.35?1.08(克/升)、87.49?45.40(×10 /L)。经方差 齐性检验,两组方差齐同(P0.10),A1 组与 B1 组比较 APACHE?评分、APTT 和 PC 有统计学意义P0.01, 结果见表 3-2-1。53 例患者按第三个 24 小时 APACHE?评分大于 25 分为标准,分为 A2 组(18 例)和 B2 组(35 例)。A2 组 患者APACHE?评分、APTT、PT、TT、FBI、PC均数?标准差分别为20.38?3.10 (分)、35.96?6.43(秒)、18.87?5.16(秒)、16.7?0.78(秒)、2.16?0.79 9 (克/升)、96.78?27.04(×10/L); B2组患者各指标分别为31.17?3.40(分)、 34.95?5.01(秒)、19.19?3.17(秒)、16.96?1.08(秒) 、2.01?0.76(克/ 9 升)、70.57?15.50(×10/L)。经方差齐性检验,两组方差齐同(P0.10), A2 组与 B2 组比较 APACHE?评分、APTT、PC 有统计学意义P0.01, 结果见 表3-2-2 表 3-2-1 A1 组与 B1组各指标值比较(均数?标准差) 9 组别 n APACHE? APTT(S) PT(S) TT(S) FBI(g/l) PC×10 /L A1组 21 21.76?3.56 31.00?9.44 15.98?4.37 12.16?5.13 2.37?0.84 149.48?67.75 B1组 32 31.21?3.69 42.97?9.78 19.34?5.47 16.49?6.65 2.35?1.08 87.49?45.40 t -9.24 -4.38 -2.36 -2.53 0.05 3.99 p 0.01 0.05 0.05 0.01 13暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后患者预后的影响 表 3-2-2 A2 组与 B2组各指标值比较(均数?标准差) 9 组别 n APACHE? APTT(S) PT(S) TT(S) FBI(g/l) PC×10 /L A2组 18 20.38?3.10 35.96?6.43 18.87?5.16 16.7?0.78 2.16?0.79 96.78?27.04 B2组 35 31.17?3.40 34.95?5.01 19.19?3.17 16.96?1.08 2.01?0.76 70.57?15.50 t -10.8 -0.69 -0.28 -0.894 0.6 4.49 p 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 3.3 生存组与死亡组各指标值比较 53 例患者按复苏后 2 周的转归分为生存组(9 例)与死亡组(44 例)。生 存组患者24小时APTT、PT、TT、FBI、PC均数?标准差分别为34.54? 2.69(秒)、 12.88?0.57(秒)、17.23?0.89(秒)、2.82?0.38(克/升)、122.78?23.82 9 (×10 /L),3天APTT、PT、TT、FIB、PC 40.80?4.78(秒)、16.76?3.63(秒)、 9 16.34?0.61(秒)、2.32?0.823(克/升)、117.56?12.70(×10/L);死亡 组患者24小时APTT、PT、TT、FIB、PC分别为28.25?3.05(秒)、14.85? 1.63 9 (秒)、18.18?1.58(秒)、3.23?0.71(克/升)、89.34?18.49(×10/L), 3 天 APTT、PT、TT、FBI、PC 均数?标准差分别为 34.08?4.94(秒)、19.66 9 ?3.83(秒)、16.98?1.02(秒)、2.00?0.74(克/升)、71.68?16.53(×10 /L)。 经方差齐性检验,两组方差齐同(P0.10),生存组与死亡组比较 24 小时各指 标比较 APTT、PT PC 有统计学意义P0.01;3 天各指标比较 APTT、PT PC 有 统计学意义P0.05或P0.01。生存组24小时与3天各指标比较APTT、PT、 TT有统计学意义P0.05或P0.01。死亡组24小时与3天各指标比较APTT、 PT、 TT、FIB、PC有统计学意义P0.05或P0.01。结果见表3-3;图3-3-1 和图3-3-2。14暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE ?对心肺复苏后患者预后的影响 表 3-3 生存组与死亡组各指标值比较(均数?标准差) 生存组 死亡组 P*24h 34.54?2.69 28.25?3.05 0.01 APTT 3d 40.80?4.78 34.08?4.94 0.01 P** 0.01 0.01 24h 12.88?0.57 14.85?1.63 0.01 PT 3d 16.76?3.63 19.66?3.83 0.05 P** 0.01 0.01 24h 17.23?0.89 18.18?1.58 0.05 TT 3d 16.34?0.61 16.98?1.02 0.05 P** 0.05 0.01 24h 2.82?0.38 3.23?0.71 0.05 FBI 3d 2.32?0.823 2.00?0.74 0.05 P** 0.05 0.01 24h 122.78?23.82 89.34?18.49 0.01 117.56?12.70 71.68?16.53 PC 3d 0.01 P** 0.05 0.05注:P*为两组之间比较; P**为同组不同时间段比较15S S ( ) ( ) 暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后 患者预后的影响 40.00 生存组 死亡组 30.00 测 量 值 20.00 10.00 0.00 APTT PT TT 图 3-3-1 24 小时生存组/死亡组APTT、PT、TT 比较的条形图 50.00 生存组 死亡组 40.00 测 30.00 量 组 20.00 10.00 0.00 APTT PT TT 图 3-3-2 3天生存组/死亡组 APTT、PT、TT比较的条形图16APTT S ( ) 暨南大学硕士学位论文凝血功能和血小板改变结合 APACHE?对心肺复苏后 患者预后的影响 3.4