慢阻肺

慢阻肺附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划科别：呼吸科病室：2 床号：5 病案号：0000149002 入院时间：2014.10.14 一.一般资料姓名：秦玉秀性别：女年龄：70岁民族：汉籍贯：陕西省旬邑县婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：初中资料来源：旬邑县医院呼吸科入院方式：步入病区可靠程度：可靠病历记录日期： 2014.10.14 入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) ...

附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划科别：呼吸科病室：2 床号：5 病案号：0000149002 入院时间：2014.10.14 一.一般资料姓名：秦玉秀性别：女年龄：70岁民族：汉籍贯：陕西省旬邑县婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：初中资料来源：旬邑县医院呼吸科入院方式：步入病区可靠程度：可靠病历记录日期： 2014.10.14 入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 肺功能代偿期 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过 1．主诉：反复咳嗽、喘息30余年，加重2周。 2．现病史：30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，院外诊所治疗后好转，此后反复发作上述症状，每年发作2-3次，每次发作1-2月余，每次发作均于院外治疗好转。2周前患者受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰为黄色脓痰，量多不易咳出，偶有痰中带血丝，伴有喘息症状，夜间可平卧位休息，院外口服药物治疗（具体不详）后无明显缓解,为进一步诊治来我院，门诊医师以“慢性支气管炎”收住我科，病程中无发热、腹痛、腹泻、消瘦等症状。（二）现在身体状况 1．饮食情况：平素食欲较差。 2．饮水情况：量适中。 3．大便情况：正常。 4．小便情况：正常。 5．睡眠情况：较差 6．自理程度：发病时需要家属照顾，好转后生活可以自理。（三）既往身体状况 1．既往病史：既往体健。 2．家族史：无乙肝、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。 3．过敏史：无药物、食物过敏史及输血史。 4．月经生育史：月经规律， 13/3-6/28-30/2012-04-16，量中等，无痛经。 5．嗜好：药物、粉尘及放射性物质接触史。（四）心理社会状况 1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）独立/依赖紧张/松弛主动/被动 √ 内向/外向 2．精神情绪状态：良好。 3．对疾病和健康的认识：认知好。 4．医疗费用支付形式：自付。 5．适应能力（病人角色）：良好。 6．住院顾虑：无其他顾虑。 7．主要药物治疗（原则与药物名称）：院外口服药物治疗（具体不详）三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查肺功能检查(2014-10-14,本院):：中度阻塞型肺通气功能障碍。心脏彩超(2014-10-14,本院):升主动脉内径增宽，室间隔基底段增厚，左室流出道流速增快，左室舒缓功能减低。心电图(2014-10-14,本院):大致正常。胸部CT(2014-10-14,本院):慢性支气管炎并肺气肿。四、体格检查（主要阳性体征）胸廓对称呈桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及细小湿啰音及散在喘鸣音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径2.0cm,无心前区震颤,心界不大,心率96次/分,律齐,心音有力,A2＞P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。五、目前主要治疗及护理 1.药物治疗：抗感染、止咳、祛痰、强心利尿，减少或消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以及改善健康状态。 2.康复治疗如理疗、高压负离子氧疗等COPD患者肺功能的康复有利。 3.心理调适良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这一切将更有利于战胜疾病。 4.饮食调节多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞麦。吃饭时少说话，觉得呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。　　六、护理计划单日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名七、护理记录日期护理记录签名八、出院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导饮食指导功能锻炼休闲指导疾病预防自我调节（可另附页）附件2 中央广播电视大学护理专业护理计划评分标准学校名称班级学号姓名评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分 5分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范 15分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范 10分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语， 10分六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范 20分七、护理记录反映病情的进展与转归 10分八、出院指导内容具体，条理清楚 5分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整 5分指导老师评语指导教师签名: 总分: 　日期：附表3: 中央广播电视大学护理专业健康教育计划姓名床号性别年龄医疗诊断健康教育需求护理诊断解决方案护理经验总结要求：为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。可另附页附件4 中央广播电视大学护理专业健康教育计划评分标准学校名称班级学号姓名评分项目要求满分实际得分健康教育计划评分眉栏项目记录完整，无漏项 10分健康教育需求能反应病人心理社会状况项目齐全，陈述规范内容全面，符合病情需要 20分护理诊断护理诊断命名准确诊断依据恰当排序合理相关因素陈述规范 20分解决方案制定的护理措施切实可行并且与诊疗方案相符 20分护理经验总结找出护理过程中的不足有收获并提出改进意见条理清楚，结构合理 20分教育计划书写内容全面具体，恰当使用医学术语字迹清楚，记录符合要求 10分指导老师评语指导教师签名: 总分: 　日期：

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