儿科(完整病历) (2).doc
一
文宇轩 男 6个月
衡东县 汉族 无
未婚 湖南省衡东县新塘镇中塘村8组
387028 儿科 86床
2009 04 18 02 00
2009 04 18 02 50
患儿家属,认为可靠。
咳嗽,气促2天,加重3-4小时。
患儿于2天前无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性咳,无鸡鸣样尾音,喉中有痰响,无发热,在家中服用中药(具体用药不详),病情无好转,昨晚约10时患儿哭吵,气促加重,遂来我科住院治疗。自起病以来,患儿精神、食纳欠佳,小便正常,无抽搐、呕吐、腹泻等。
既往史:既往体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史及接触史,无药物过敏史,否认外伤史、手术史及输血史,预防接种按国家计划进行。
个人史:患儿系第1胎第1产,母孕期无特殊不适,胎膜早破羊水少,36周剖宫产,出生体重2.65kg,出生时一般情况可,否认产伤、窒息史及脐带绕颈,出生体重不详,Apgar评分不详。出生后人工喂养,按时添加辅食,2月抬头,4月挺胸。
家族史:患儿父母非近亲婚配,家人均体健,家族中无其他特殊病史及遗传病史可询。
体 格 检 查
T 37.7? P 140次/分 R 40次/分 BP未测 Wt 8.0Kg
发育正常,营养可,神志清楚,精神欠佳。皮肤及巩膜无黄染,未见皮疹,皮肤弹
性正常,全身浅
表
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淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆直径约2.5mm,对光
反射灵敏,双眼球结膜无充血。外耳道无脓性分泌物。鼻无畸形,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏
文宇轩 387028
入 院 记 录(二)
曲。唇周微绀,口腔粘膜光滑,咽无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺无 肿大,颈静脉无怒张。胸廓形态正常,吸气性三凹征(+),未扪及胸膜摩擦感,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及较多痰鸣音及中细湿啰音,双肺闻及中量的干啰音。心前区无隆起或凹陷,心尖搏动点位于第四肋间左乳线上,无震颤,心界不大,心率140次/分,律齐,心音可,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,
),听诊未闻及血管杂音,未扪及包块,肝右肋下约2.0cm,脾左肋下未及,移动性浊音(—
肠鸣音活跃。脊柱四肢未见畸形,关节无红肿,活动度可。肛门外生殖器未见异常。
辅助检查:暂缺。
入院诊断:重症肺炎