老年非创伤性急腹症的诊疗及预后
分析
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摘要:目的分析老年非创伤性急腹症的临床特点及经外科治疗的预后情况。方法对2009年1月~2013年12月收治的188例老年非创伤性急腹症患者的病因、发病特点、外科治疗情况及预后等进行回顾性分析。结果188例患者中145例(77.1%)接受手术治疗,43例(22.9%)经非手术治疗。154例(81.9%)治愈,29例(15.4%)好转,4例(2.1%)病情加重转出,1例(0.5%)死亡。结论加强对老年非创伤性急腹症特点的认识,早期、准确的病情判断,遵循个体化的治疗原则,对提高治愈率,改善预后具有重要的意义。
关键词:老年;非创伤性急腹症;诊疗;预后分析
急腹症随着人均年龄的增长,老年(≥65岁)非创伤性急腹症发病率再升高,需要外科治疗的也越来越多[1]。引起老年急腹症的病因多,且多数患者合并有不同程度的基础疾病,病情变化快,易出现并发症,甚至死亡,给临床医生的诊断和治疗带来很大的挑战。本文收集我院2009年1月~ 2013年12月收治的188例老年非创伤性急腹症的临床资料,对其病因、发病特点、外科治疗情况及预后进行分析,
报告
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如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选取对象为2009年1月~2013年12月我院收治的188例老年非创伤性急腹症患者,年龄均≥65岁,男75例,女113例,年龄65~90岁,平均年龄(73.1±4.5)岁。发病至就诊时间4~120h。
1.2方法患者入院后给予快速、全面的检查,充分的病情评估,若有并存疾病存在请相关科室会诊。对手术指征明确,且无绝对手术禁忌者,在严密的麻醉监控下行手术治疗。麻醉方式根据手术类型及患者情况综合制定。本组188例患者中经手术治疗145例(77.1%),其中阑尾切除54例,胆囊切除65例,胆总管切开胆道引流5例,肠粘连松解6例,小肠部分切除4例,结肠造瘘1例,大网膜局部切除3例,嵌顿性疝松解+疝修补术5例,胃十二指肠溃疡穿孔修补4例。非手术治疗43例(2
2.9%),其中1例急性胆囊炎、1
例急性胆囊管炎因严重的合并症及2例胰腺炎治疗过程中病情加重转上级医院。
2 结果
188例患者中154例(81.9%)治愈,29例(15.4%)好转,4例(2.1%)病情加重转出,死亡1例(0.5%)。145例经手术治疗,其中治愈141例,131例术后无并发症出院, 13例术后出现并发症,包括切口感染5例,切口液化3例,肺部感染2例,胆漏2例,尿路感染1例,以上并发症均在短期内治愈。术后死亡1例,死因:肺栓塞。
3 讨论
老年人大都有心肺功能的减退,常合并有高血压、糖尿病等慢性疾病,当并发急腹症时,两者可相互影响,病情更为复杂。并且老年人对麻醉及手术创伤的耐受力下降,急诊手术会增加并发症的发生,甚至死亡,增加了治疗风险。因此,临床医生应掌握老年急腹症的特点,力争早期作出正确的判断,采取有效的治疗来提高治愈率。
老年急腹症的病因多,涉及范围广。本组188例急腹症中以胆道疾病居于首位,其中急性胆囊炎占39.4%,急性胆管炎占3.7%。其次为急性阑尾炎,占30.3%,以急性化脓性阑尾炎多见,且近1/2患者为急性阑尾炎伴阑尾穿孔。本组急性肠梗阻位立第三位,占12.8%,以粘连性肠梗阻多见,尚有部分为肠道恶性肿瘤。急性胰腺炎、腹外疝嵌顿及空腔脏器穿孔在老年急腹症中占有一定比例,分别为6.4%、2.7%、2.1%。另外,大网膜局限性坏死占1.6%,肠系膜血管血栓形成占1.0%。
在临床特点方面,老年人对疼痛反应相对迟钝,主诉不强烈,加上卫生知识、经济条件等多方面因素,总体就诊时间较晚。本组平均就诊时间为发病后4~120h,最晚就诊的在发病后120h。部分急性胆囊炎患者就诊时已发展至胆囊化脓阶段,少数胆囊已穿孔。本组急性阑尾炎病例中,近1/2患者就诊时阑尾已发生穿孔,与文献报道的结果相似。由于
老年人机体反应能力下降,腹部症状易隐匿或不典型,病情易被掩盖,较一般的外科疾病更为复杂多变[1]。本组相当一部分急性胆囊炎和阑尾炎患者腹痛不强烈,体温不高,加上腹壁脂肪厚,在出现腹膜炎时腹部体征也不明显。部分急性胆管炎患者以发热为主要症状,腹痛轻微,黄疸不显著,腹部体征不明显,白细胞计数不高,但因感染和失水
表
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现为精神的改变及生命体征的不稳定。少数急性阑尾炎并发门静脉炎时,发热及肝功能的损害较腹痛症状更显著,病情凶险且易被混淆。另外,老年血管源性急腹症早期缺乏特异性临床症状和体征,影像学检查也往往不能做出准确判断,加上疾病本身病理变化快,死亡率高[2]。本组2例肠系膜血管血栓形成的病例,为突发脐周持续性疼痛伴有恶心呕吐等消化道症状,早期腹膜炎体征不明显,腹部症状与体征不相符,术前均未能确诊。大网膜局限性坏死的临床症状同样缺乏特异性,其发病率低,病因不明,极易误诊[3]。本组3例大网膜局限性坏死的病例呈持续性右下腹或脐周疼痛,无发热,有局部腹膜炎体征,白细胞计数不高,术前皆误诊为急性阑尾炎。因此,老年急腹症临床表现复杂多变,可表现出症状不典型,临床表现缺乏特异性及症状体征与实际病情不一致等特点,我们只有充分认识老年急腹症临床特点,才能增强鉴别能力,才能减少或避免误诊的发生。
老年急腹症病情进展快,治疗
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的决策至关重要,需
依据疾病的类型、患者全身状况、治疗进程及对手术和麻醉耐受力等多方面综合考虑。对手术指征明确且耐受能力尚好者,宜尽早行手术。对有合并症者,需多学科相互合作,对并存疾病进行积极有效干预,尽可能达到耐受麻醉和手术的要求再手术。手术以“简单、个体化原则”为指导,在能够达到治疗效果的前提下尽量缩短麻醉时间,力求最小的手术创伤,必要时二期手术。本组急性肠梗阻病例中,部分为肠道肿瘤患者,术前无充分的肠道准备,急诊探查明确病因后果断选择肠造瘘解除梗阻,待病情改善,肠道充分准备后再行确定性手术。对一些化脓性胆囊炎,胆囊周边粘连、炎症重,局部解剖不清的,行胆囊造瘘术,待病情恢复后二期行胆囊切除术,遵循损伤控制外科理论。本组145例(77.1%)经手术治疗,手术治愈141例,131例无手术并发症出院, 13例术后出现并发症皆在短期内痊愈出院,取得良好的治疗效果。
老年急腹症在诊治过程中存在诸多不利因素,只要我们充分认识此类疾病的临床特点,早期诊断,恰当的治疗,仍可取良好的预后。本组81.9%的患者获得治愈,15.4%的患者通过积极的治疗后病情好转。因此,对待老年急腹症应采取积极谨慎的态度,正确掌握老年急腹症的特点,早期、准确的病情判断,遵循个体化治疗原则,对提高治愈率,改善预后具有重要意义。
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