公司植入性医疗器械备货产品随货单
××公司植入性医疗器械备货产品随货单
医疗机构供货单位 (盖章) 供货日期 年 月 日 名称
医疗机构验收栏(由验收人员填写) 灭菌批生产批号供货单位在产品所用材产品是否具产品 型号 价格 生产 产品编号 号、有效产品是否在数量 或生产日左侧填写的料是否符合有包装、合格名称 规格 (元) 厂家 (如果有) 期和/或注册有效期期 内容是否完注册证的规证(中文标序列号 内生产 整、准确 定 签)
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?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 送货人员 医疗机构验收 联系电话 验收日期 年 月 日 (签名) 人员(签名)
说明:1、本随货单作为提供医疗机构备货植入性医疗器械产品的随货证明;
2、本单加盖供货单位销售专用章的，销售专用章的样式应经供货单位书面确认;
3、本单一式二联，医疗机构保存一联，供货单位保存一联。
××公司植入性医疗器械临时送货产品随货单
供货 医疗机构患者姓名(盖章) 供货日期 年 月 日 单位 名称 及住院号
医疗机构验收栏(由验收人员填写) 灭菌批生产批号供货单位在左产品所用材产品是否产品是否具产品 型号 价格 生产 产品编号 号、有效使用 数量 或生产日侧填写的内容料是否符合在注册有有包装、合格名称 规格 (元) 厂家 (如果有) 期和/或情况 期 是否完整、准注册证的规效期内生证(中文标序列号 确 定 产 签)
?已用 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?退货
?已用 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?退货
?已用 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?退货
?已用 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?退货
?已用 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?退货
医疗机构 以上由送货人员 联系电话 验收人员 验收日期 年 月 日 医疗机(签名) (签名) 构填写
说明:1、本随货单作为提供医疗机构临时通知供应的植入性医疗器械产品的随货证明;
2、“患者姓名及住院号”栏根据实际需要填写;
3、本单加盖供货单位销售专用章的，销售专用章的样式应经供货单位书面确认;
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