患者知情选择与授权书(初稿)XX医院
患者知情选择与授权书
尊敬的患者及家属:
依照国务院令第351号的规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情,医疗措施,医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是应当避免对患者产生不利后果”卫生部《病历书写基本规范(试行)》第十条规定:“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签...
XX医院
患者知情选择与授权书
尊敬的患者及家属:
依照国务院令第351号的规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情,医疗措施,医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是应当避免对患者产生不利后果”卫生部《病历书写基本规范(试行)》第十条规定:“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施,敬请你们根据自己的实际情况,慎重考虑,选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者,并签署各项医疗活动同意书。
上述告知书内容本人已充分了解,经慎重考虑,我做出以下选择:
□我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者,并签署各项医疗活动同意书。
患者签名:___________________ 年月日□我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权,任一被授权人之行为视同本人知悉与同意,经授权人签名同意后所实施的诊疗行为。
患者签名:__________________ 年月日被授权人甲签名:与患者关系:联系电话:
身份证号码:年月日被授权人乙签名:与患者关系:联系电话:
身份证号码:年月日
以下特殊情况,代理人签字
□患者不具备完全民事行为能力
□患者不具备完全民事行为能力
监护人签名:与患者关系:联系电话:
身份证号码:年月日□患者家属不在现场,为抢救患者
医院行政总值班签名:年月日
本文档为【患者知情选择与授权书(初稿)】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483