中医治半月板损伤

一、郑怀贤 《运动创伤学》1981 年 第九章 第九节 膝关节半月板损伤 半月板损伤是常见的运动创伤，多见于足球、篮球、排球、体操、田径、跳伞等项目。 半月板由纤维软骨构成，有一定弹性。位于股骨和胫骨的内、外髁之间，分别称为内侧半月板和外侧半月板。每 个半月板有内外两缘和前后两角。周缘较厚，中心较薄，横切面为楔形，上面凹陷，下面平坦，分别覆盖于胫骨上端 两髁平面关节面上，加深了关节面，使股骨和胫骨的内、外髁关节面更相适应。两个半月板的前方，有膝横韧带相连。 外侧半月板前角附着在胫骨髁间棘的前方，前交叉韧带的后方，后角附着在髁间棘的后方，内侧半月板附着点的 前方。外侧半月板较小，但较宽，前后几乎等宽，前后两角相距很近，犹如 O 形。它的外侧有关节囊和腘肌腱，故外 侧半月板不与外侧副韧带相连，活动度较大。我国人外侧半月板呈盘状者多，盘状半月板在关节内所占位置较大，又 不灵活，容易受伤。 内侧半月板前角附着在胫骨髁间前窝，前交叉韧带的前方，后角附着在胫骨髁间后窝，后交叉韧带的前方。内侧 半月板较大，如 C 形，前窄后宽，内缘薄，游离在关节腔内，外缘较厚。外侧缘的后半部与内侧副韧带相连而比较固 定，前半部比较活动。因此，在这两部的交界处常为扭转暴力汇集区，容易损伤。有的学者发现半月板内有血管、在 体部有来自膝中动脉与膝下动脉到关节囊的分支，营养外侧 1/3。半月板的前、后角，是由交叉韧带中的血管渗透进入。 在半月板的中央部分无血液供应，营养供给主要来自关节腔内的滑液。当半月板的边缘撕裂时，可以愈合。半月板随 膝关节活动而发生移动，膝关节伸直时，半月板向前移动；屈曲时，半月板向后滑动；旋转时，半月板一个向前，一 个向后。膝关节屈伸时，半月板紧贴胫骨平台关节面上，股骨内外髁关节面在半月板上面作前后运动。膝关节旋转时， 半月板与股骨内外髁关节面紧紧相贴，胫骨平台在半月板下面作旋转活动。因而半月板损伤常发生在下面。 一、病因与病理 当膝关节半屈曲时，小腿固定，大腿在作内收外展或内外旋转的同时，突然伸直或屈曲膝关节，半月板受到股骨 和胫骨的夹挤、研磨，可以造成损伤。如果膝关节半屈曲，小腿在外展、外旋位固定，而大腿在作内收、内旋时，伸 直或屈曲膝关节，可以导致内侧半月板的损伤。若是膝关节在半屈曲位，小腿于内收、内旋位固定，大腿在外展、外 旋时，伸直或屈曲膝关节，可能发生外侧半月板的损伤。在体育运动中，这种情况较多。例如篮球运动员抢篮板球落 地后，立即转身起动，足球运动员两人对脚，铅球运动员投掷出手，后退用劲蹬地时膝关节旋转伸直时等，都可以造 成半月板的损伤。 膝关节过度伸直，胫骨与股骨的夹挤，半月板前角可能撕裂，当足球运动员猛力用足背踢球而漏脚时，会出现这 类损伤。 少数运动员没有急性损伤史，系由过多的研磨或多次细微损伤而致病。 按损伤部位不同，而分为前角、后角、体部和边缘撕裂。 根据损伤后病理改变，分为三种类型（图 116）： （一）纵形撕裂：顺着半月板环行方向撕裂。一端连接，另一端裂开者，为纵裂。两端连接，中间裂开者，为桶 柄状撕裂。 （二）横形撕裂：撕裂方向与环行方向垂直，有的完全横断。 （三）水平撕裂：常见于盘状半月板，在半月板的水平而发生撕裂。 二、症状与诊断 病人多有膝关节急性损伤史。受伤当时，膝关节有响声与撕裂感，立即疼痛。关节积血或积液，出现肿胀。数周 后肿胀消退，但膝关节常易扭伤而反复肿胀。行走时，膝软，乏力，自感关节稳定性差，在上、下楼或高低不平的道 路上行走时，多有险些摔倒现象。在行走过程中，往往有交锁现象，即行走时突然感觉有异物卡在关节内，不能屈曲 与行走。自己慢慢活动膝关节或由他人按摩解锁后，才能继续行动。严重时有跛行。慢性病人膝关节屈伸时，有弹响 声。 检查：急性期膝关节肿大，慢性期股四头肌萎缩，以股内侧肌最为明显。患膝皮肤温度降低，在关节间隙有固定 压痛点。 半月板弹响试验（麦氏试验）：此检查法实际上是重复一次损伤机制。嘱病人仰卧位，极度屈曲膝关节，检查者一 手掌放患膝前面，另一手握持足跟，外旋足部内收小腿，做伸屈膝关节活动，膝内侧有弹响与疼痛者，为内侧半月板 破裂。反之，内旋足部，外展小腿，伸屈膝关节活动，膝外侧有弹响和疼痛，为外侧半月板破裂。膝关节在全屈位弹 响和疼痛，系后角损伤。屈膝 90o 弹响和疼痛，为体部破裂。此法对半月板前角撕裂无诊断意义。 小腿展收屈伸试验：病人仰卧于检查床上，检查者一手掌放伤膝前面，另一手握持足跟部，使膝关节由尽量屈曲 位逐渐伸直，在此过程中分别作小腿的外展、外旋，内旋或内收、内旋，内收、外旋。一般外侧半月板损伤，在小腿 外展位作旋转屈伸动作，出现疼痛与弹响；内侧半月板损伤，在小腿内收位作旋转屈伸动作，也会出现阳性体征。 指压试验（克勒吉---布德氏检查法）：这是检查半月板前角和边缘撕裂的较好办法。病人取坐位。检查者一手拇指 端放髌韧带侧缘膝眼或内、外侧关节间隙，另一手握踝关节上方，作膝关节的屈伸、旋转活动。拇指尖给半月板一定 压力，压痛点即为半月板损伤部。膝眼压痛系前角损伤。膝关节内、外侧间隙压痛，应考虑半月板边缘撕裂。 膝关节旋转提拉和旋转挤压试验：病人俯卧于床上，检查者一侧膝部压在病人大腿后面，两手握住病人足部向上 提拉，并内、外旋转，若有疼痛，表示韧带损伤。检查者两手握足踝部用力下压膝关节，并作内、外旋转，由极度屈 曲位慢慢伸直，在某个角度疼痛，说明有半月板损伤。疼痛在极度屈膝位为后角损伤，膝部屈曲 90o 疼痛为体部破裂， 膝关节伸直位疼痛为前角撕裂（图 117）。 X 线检查：常规摄正、侧位平片，对诊断意义不大，但可排除骨质病变。膝关节空气造影，对诊断有价值，必须 与临床检查相结合，才能得出正确诊断。 三、治疗 （一）解除交锁 如果病人膝关节有交锁症状，首先应解除交锁。病人患肢放松，术者一手捏住膝部，另一手握踝关节上方，徐徐 屈伸膝关节，并轻轻内、外旋小腿，直至交锁症状消失，然后用长铁丝托板将膝关节作适当固定。 （二）中药治疗 （三）按摩治疗 外擦舒活酒，在膝部及其上、下作按摩，常用手法为表面抚摩、揉、揉捏、搓等或用掌根或拇指指腹揉压患部。 指针选用足三里、阴陵泉、阳陵泉、血海、风市等穴。 （四）物理疗法 超短波透热法：膝内外侧对置电极，温热量，每次 15 分钟，每天 1 次，10 次为一疗程。 音频疗法：膝内、外侧对置电极，10~15MA，每次 20 分钟，每日 1 次，20 次为一疗程。 （5）功能锻炼 早期作股四头肌静力收缩，以后可以采用负重伸膝、弓步桩、马步桩等方法，加强股四头肌锻炼，防止肌肉萎缩。 （6）（六）手术治疗 半月板损伤经长期治疗效果不好，症状较重者，可以考虑手术切除半月板。 四、预防 （一）训练前，应充分进行膝部准备活动。 （二）不应在疲劳时作高难度训练，以免引起损伤。 （三）加强股四头肌力量训练，增强膝关节的稳定性。 二、《中医骨伤科学》 张安祯主编 中国中医药出版社 1995 年 第八章 第八节 膝部筋伤 半月板损伤 【病因病理】 当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时半月板容易损伤，故其发病与身体活动的姿势有关。引起半 月板破裂的外力有撕裂性外力和研磨性外力两种。撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，股骨牵动侧副 韧带，韧带牵动半月板的边缘部而发生撕裂损伤。研磨性外力多发生在外侧半月板。因正常膝关节有 3o~5o 外翻，外侧 半月板负重较大，若为盘状半月板长期受关节面的研磨，即使无明显外伤，也可发生分层破裂损伤。外侧半月板撕裂 亦可伴有半月板囊肿。 …… 【治疗】 一、理筋手法 在局部施以滚、揉及屈伸活动膝关节的手法，可以促进血液循环，解除交锁。急性损伤者，嘱患者仰卧，屈膝屈 髋 90o，一助手握持股骨下端，术者握持踝部，相对牵引，并内外旋小腿几次，然后使小偷尽量屈曲，再伸直下肢，交 锁即可解除。慢性期，隔日 1 次，力量及时间加大延长。 二、药物治疗 早期治宜消肿止痛，内服桃红四物汤或舒筋活血汤，外敷三色敷药。后期治宜温经通络止痛，内服健步虎潜丸或 补肾壮筋汤，并可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患处。 三、固定和练功疗法 早期诊断不明确时，应将膝关节以石膏和夹板固定于屈膝 10o 位 3 周，若为半月板损伤边缘型的多能自行愈合。一 旦确诊半月板损伤而无法自行修复者，应尽早手术切除。固定期间应积极锻炼股四头肌，解除固定后，做膝关节屈伸 和步行锻炼。若发现半月板囊肿，应切除有囊肿的整个半月板。 三、治疗半月板方剂 1. 活血止痛汤 l 《伤科大成》 近代中医珍本集 伤科分册，续修四库全书.1017 册.子部.医家类 四三二页 活血止痛汤 当归二钱 川芎六分 乳香一钱 苏木末二钱 红花五分 没药一钱 地鳖虫三钱 紫荆藤三钱 三七一钱 赤芍一钱，炒 陈皮 一钱 落得打二钱 水酒各半煎。 2. 正骨紫金丹 l 四库全书 御纂医宗金鉴 卷八十八 4524 页 正骨紫金丹 治跌打扑坠闪错损伤，并一切疼痛，淤血凝聚。 丁香，木香，瓜儿血竭，儿茶，熟大黄，红花各一两，当归头，莲肉，白茯苓，白芍各二两，丹皮五钱，甘草二钱 共为细末，炼蜜为丸，每服三钱，童便调下，黄酒亦可。 注：当归别名秦归、云归、西当归、岷当归。 查 实用伤科中药与方剂（郑怀贤）279 页 正骨紫金丹（《医宗金鉴》） 【组成】秦归 80 克 白芍 80 克 茯苓 80 克 莲米 80 克 血竭 40 克 川红花 40 克 儿茶 40 克 丁香 40 克 广 木香 40 克 熟大黄 40 克 牡丹皮 40 克 甘草 8 克 【功用】生血，活血，健脾生肌，续筋接骨，增强机体功能。 【主治】用于各种类型骨折，关节脱位，肌肉韧带受伤，半月板损伤，关节劳损等。 【用法】共研细末，作蜜丸或水丸。每次服 4~8 克，每日 2~3 次。开水吞服。因方中有破淤药物，能动胎动血， 故孕妇、月经期妇女、风湿病、胃溃疡禁用。 【按语】本方之名是形容其在正骨治疗中珍贵如紫金，为骨伤科常用要药。本方治疗跌打损伤淤血凝滞作痛，最 为平稳可靠。方中秦归、白芍入肝，行血活血，柔肝补血。红花、大黄、血竭活血化瘀，得丁香、木香行气解郁，使 气血为之畅达，淤痛得以解除。儿茶、牡丹皮清肝以解血热，莲米、甘草、茯苓得二香能健脾胃，使中气得以宣畅， 虽方中有碍脾胃之品，大黄、儿茶等，亦不致脾阳受损而食欲有所减退。 3、健步虎潜丸 查 《丹溪心法》 辽宁科技出版社 1997 年 59 页 虎潜丸治痿，与补肾丸同。 黄柏半斤，酒炒  龟板四两，酒炙  知母二两，酒炒  熟地黄 陈皮 白芍各二两  锁阳一两半  虎骨一两，炙  干姜半两 上为末，酒糊丸或粥丸，一方加金箔一片，一方用生地黄，懒言语者加山药。加炒黄柏、酒知母、炙龟板各等分， 干姜三分之一，酒糊丸，名补血丸。一方无干姜，冬月方加有当归一两半，熟地黄比前多一两，余同。 查 实用伤科中药与方剂（郑怀贤）293 页       虎潜丸（《丹溪心法》）     【组成】虎胫骨（酥炙）30 克 干姜（冬季用）30 克 牛膝（酒蒸）60 克 陈皮（盐水润）60 克 白芍（炒） 60 克 熟地黄 90 克 知母（盐酒炒）90 克 黄柏（盐酒炒）90 克 锁阳（酒润）45 克 当归（酒浸）45 克 龟板（酥         炙）120 克 【功用】滋阴降火，强筋壮骨。 【主治】肝肾阴虚，精血不足所致的筋骨痿软，腰膝痠楚，腿脚瘦弱，步行无力等症。亦可用于老年骨折愈合迟 缓和骨关节损伤后期。对于小儿麻痹后遗症，慢性关节炎，中风后遗症而见腰膝软弱者，亦有疗效。 【用法】上药共研为细末，作水丸或炼蜜为丸，每丸重 4 克，每次 4~8 克，每日服 2~3 次，饭前淡盐汤送服。孕 妇忌服。 【按语】本方主要治疗由于肝肾阴虚、精血不足所引起的证候，由于阴虚以致火旺，火旺灼耗精血，精血损耗反 过来又促使火炽，形成恶性循环则筋骨失养，而致筋骨痿软，腿足瘦弱，步履不使，同时出现舌红少苔，脉细而弱， 甚至骨蒸劳热等症。骨折病人，则出现愈合缓慢。方中用熟地黄与黄柏、知母相配则滋阴与降火双管齐下，使肝肾阴 阳、水火得到平衡，以阻断病势的发展。知柏本可滋阴降火，但阴亏甚者，加入熟地黄，则滋阴力足，再佐以龟板， 则更加周全。龟板咸甘性平，滋阴潜阳，补肾健骨，故能补水制火，以制止骨蒸劳热。在本方中用量最多，与知母、 黄柏配合用为主药。锁阳甘温补肾、润肠、治腰膝痿弱（与肉苁蓉同为一类，故可互代）。虎胫骨辛温，能追风定痛， 健骨镇惊，在本方中起辅助作用，治疗腰腿足膝软弱无力，筋骨痠痛等症。陈皮、干姜温中，健脾理气而和胃，使方 中药物，滋而不腻，补而不滞。综观本方，以滋阴降火如知母、黄柏治其标，用强筋壮骨药如龟板、熟地黄、锁阳、 虎骨等治其本。其他药物如当归、白芍、调肝补血。陈皮、干姜调理脾胃，共为协助之品。牛膝则引诸药下行达于肝 肾、腰膝，制方周密，丝丝入扣，故成强筋壮骨有名的方剂。 方名虎潜，是虎属阴类，其力伟而应潜伏。本方主在补阴以配阳，使阳内潜化为有力，又名补阴丸，也是因为重在补 阴以配阳，不在泻火、泻阳之故。 查 《续四库全书》1017 册 七 O 页 伤科补要 健步虎潜丸 歌曰 健步虎潜丸，首乌虎胫坚。 锁阳参术地，姜附威灵仙。 龟鹿胶黄蘗，羌牛杜仲全。 当归同白芍，炼蜜共为丸。 专治跌打损伤，血虚气弱，下部腰胯膝腿疼痛，痠软无力，步履艰难。服此药至一百日，舒筋止痛，活血补气， 健旺精神。 龟胶蛤粉炒成珠 鹿角胶制同上 虎胫骨酥油炙  何首乌黑豆拌，蒸、晒各九次  川牛膝酒洗，晒干  杜仲姜汁炒断丝  锁阳 威灵 仙酒洗  当归酒洗，晒干各二两 黄蘗酒洗，晒干，盐水拌，少许酒炒  人参去芦  羌活 白芍微炒 云白术土炒各一两 熟地二两 大 川附子一两五钱童便、盐水各一碗，生姜二两切片，同煮一日，令极熟，水干再添盐水，煮毕取出，剥皮切片，又换净水，入川黄连五钱、甘草五钱，同煮长 香三炷，取出晒干，如琥珀色，明亮可用 右药共为细末，炼蜜和丸如桐子大，每服三钱，空心淡盐汤送下，冬日淡黄酒送下。 4、六味地黄丸 查 实用伤科中药与方剂（郑怀贤）297 页 六味地黄丸（汤）（钱乙方） 【组成】熟地黄 24 克 山萸肉 12 克 山药 12 克 泽泻 9 克 茯苓 9 克 牡丹皮 9 克 【功用】补肝肾阴液，降虚火，健筋骨。 【主治】阴虚火旺，腰膝痠软，自汗盗汗，头目晕眩，耳鸣耳聋，或虚火牙痛，口燥喉痛，或骨蒸潮热，或消渴 遗精等症，而现脉细数，唇舌殷红等。 【用法】水煎服，一日一剂，分 2 次服，或炼蜜为丸，每粒重 4 克，每次服 1~2 丸，每日 2~3 次，淡盐汤送服。 新伤后滑精者，及便溏清稀者忌服。 【按语】本方以补肝阴、肾阴为主，并能益脾阴，为三阴并治之方。且六药相配，成为通补开合之剂。临床上凡 是见有阴虚证候者，一般多以此方随症加减应用。 本方原名地黄丸，又名六味丸，主要治疗肝肾阴虚不能制火所引起的各种症候。肾中阴阳必须平衡，水火必须相济。 若是肾阴虚，则阳必亢，肾中水亏，则火也必偏旺。肾阳亢，则出现梦遗失精，耳鸣消渴。肾阴虚，肝阴亦必随之而 虚，因肝肾同源之故。肝肾阴虚，炽火灼精，腰膝亦必随之痿软无力。阳亢，则头目晕眩。其余诸症，是由肝肾阴虚， 肾阳偏亢所引起，可适用本方。其方剂组成，熟地黄补肾阴，以填补精髓而生血；山萸肉温补肝肾，而收敛精气；山 药补脾固肾（涩精），这是三补。三补之中，以熟地黄补肾为主，山萸肉、山药为辅。由于阴虚火旺，势必熏及血脉， 形成肝热血热，故用丹皮清肝凉血，以泻肝肾伏火；阴虚火旺，停水败液必须清利，故用茯苓、泽泻，这是三泻。所 谓三补三泻，是针对病证有三虚三实。本方有补有泻，泻中有补，补中有泻，以补为主，补药用量宜重，泻药宜轻， 制方极为巧妙，故成为医家常用要方。 注：钱乙，字仲阳。祖籍浙江钱塘，后祖父北迁，遂为东平郓州（今山东郓城县）人。约生于宋明道元年（公元一 O 三二年），卒于政和三年（公元一一一三年）。撰《小儿药证直诀》。方见《小儿药证直诀》下卷第五方地黄丸。 查 《张山雷医集?小儿药证直诀筏正》 人民卫生出版社 1995 年 276 页 第五方 地黄丸 治肾怯失音，卤开不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等方。 熟地黄八钱 山萸肉 干山药各四钱 泽泻 牡丹皮 白茯苓（去皮）各三钱 上为末炼蜜丸，如梧子大，空心，温水化下三丸。 【笺正】此今之所谓六味丸也，方从仲景八味肾气来。仲阳意中谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创设此丸，以为幼 科补肾专药。自薛立斋滥用成方，而景岳、养葵之流，推波助澜，遂令俗子竞以此为滋阴补肾必需之品。抑知仲师八 味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法，故以桂附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而即以 丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱。其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所 重者在一“气”字，故桂、附极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。今西医学说，谓两肾各有输尿 之管，直通膀胱。其说虽为古时医界所未言，而用药之理，利水必先治肾，实与彼中解剖所见，两两合符。此中古医 学真传，非魏晋以下所可及者。读八味丸主治各条，皆为小便不利而设。可见古人立方，何尝有填补肾阴肾阳作用。 仲阳减去桂、附，而欲以治肾虚，则丹、泽、茯苓，渗泄伤津，已大失肾气丸之本旨。而方下所谓失音卤开，神不足， 面晄白云云，又皆阴阳两惫之大症。温补滋填，犹虞不济，岂丹泽茯苓，所可有效，是仲阳立法之初，已不无误会， 宜乎立斋、养葵之徒，依样葫芦，尤其药不中病。而今之俗医，犹有认为滋填补益之良方者，虽皆中薛、赵辈之毒， 盖亦未始非仲阳有以误之。此后人制方，实有不能步武古人之明证，岂每况愈下，果运会迁流为之耶？仲阳贤者，尚 有此误，又何论其自桧以下者哉！