康复科医疗质量评价体系与考核标准

康复科医疗质量评价体系与考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评价指标 评价要点 评价方法 分值 1、科室管理（50分） 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2.建立健全各项规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和 岗位职责 总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责 。 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3.执业医师、护士无超范围执业。 4.无虚假、违法医疗广告。 5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6.护士与床位比例符合医院规定的要求。 7.在一切医疗行为中无收受红包。 8.在一切医疗行为中无收受回扣。 1.科室制度有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方制度，查对制度，转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。 每月随即抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。   评价指标 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4.制定本科室突发事件 应急预案 办公室装修施工应急预案 下载公司关于消防应急预案火灾的应急预案防汛防洪应急预案施工生产安全应急预案 （医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。 5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 6.学科带头人的专业技术水平领先。 2、门诊医疗质量与持续改进（100分） 1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 评价指标 2.门诊医疗文书书写规范。 3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。 4.康复专科门诊管理规范。 评价指标 3、病区医疗质量与持续改进（250分） 1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/ 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的适宜性，并记入病历。 3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。 评价指标 4.严格执行《病历书写基本规范》，努力提高病历质量。 5.加强医患沟通，维护患者权益。 评价指标 4、患者服务与持续改进（50分） 1.医疗服务的可及性与连贯性。 2.维护患者的合法权益。 3.患者投诉与纠纷处理。 4.患者及其家属教育与沟通。 5.就诊环境管理。 评价指标 6.患者评估。 5、患者安全目标与持续改进（50分） 1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 2.提高用药安全。 3.建立实验室“危急值”报告制度。 4.防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。 评价指标 5.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。 评价要点 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1.制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。 2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务。 1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。 2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。 3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 评价要点 6.副高以上职称门诊所占比例≥60％。 7.在病人外出检查未规时，医生不能擅自离岗。 1.门诊病历书写规范，并符合要求。 2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。 2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 1.门诊标识清楚，专业布局合理。 2.严格执行康复医学诊疗技术操作规范。 3.严格按照《医院感染管理办法》，认真做好康复医学门诊医院感染控制工作。 4.做好康复医学门诊病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。 5.康复医学专科病历书写规范，符合相关要求。 评价要点 1.病区执行三级医师负责制度。 2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。 3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确立初步诊疗方案，并立即执行。 1.普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。 2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。 3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 1.根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。 2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。 1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人床旁交班。 2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及 评价要点 以上职称医师查房。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。 5）专科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。 6)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查;血袋必须及时回收;输血应有相关记录。 7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 1.严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。住院病程满一个月需进行阶段小结。 2.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。 3.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。 1.应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床 评价要点 路径，并有记录。 2.特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。 1.应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院，出院及健康教育和随访的连贯性。 2.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 3.患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。 1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。 2.科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的医务，特殊检查，治疗和用药签定书面“知情同意”。 3.保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 1.医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。 2.科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。 1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2.保护患者的隐私。 评价要点 1.科室负责对患者进行病情评估管理。 2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。 1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3中方法确认患者身份。 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。 3.建立使用“腕带”作为标别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 1.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。 2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 1.必须执行“危急值”报告制度。 2.科室对“危急值”报告应有登记。 3.临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 1.病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。 2.建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。 3.建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 评价要点 4.认真实施有效的预防压疮护理。 1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 2.针对患者疾病诊疗，未患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方队诊疗方案做出正确理解与选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 评价方法 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 一旦发现不合理行为不得分。 无相应预案及措施不得分。 评价方法 未达比例者不得分。 发现医师擅自离岗者不得分。 不符合书写规范酌情得分。 不符合书写规范酌情得分。 未及时上报疫情者不得分。 未严格遵照预检、分诊，酌情扣分。 未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 未做好无菌操作，酌情扣分。 未按相关要求执行不得分。 未按相关规范和操作规程执行不得分。 未按《办法》执行不得分。 无相应预案及措施不得分。 不符合书写规范酌情扣分。 评价方法 未执行三级医师负责制度不得分。 未在规定时间内执行的酌情扣分。 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。 未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。 科室未进行疑难病例讨论的不得分。 无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。 未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分。对核心制度落实不到位，视其情况酌情扣分。 评价方法 未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。 出现泄漏或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。 无相关记录者不得分。 评价方法 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 评价方法 无患者病情评估不得分。 住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。 未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。 未钱数知情同意书不得分。 患者无腕带识别标示不得分。 发生药物不良反应未上报得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 无相应评估与报告制度不得分。 评价方法 出现不良后果视其情况酌情扣分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值