最终版呼吸科护理常规7月修订

2013年5月制定 2013年7月第一次修订呼吸系统疾病护理常规 一、一般护理常规 1.环境整洁,空气新鲜,每天至少通风一次,每次通风30分钟;室内温、湿度适宜。 2.舒适体位,保证充分休息,烦躁者给予床栏保护。 3.指导并协助患者做好各项检查及治疗,及时留取各种标本。 4.指导合理饮食,注意营养均衡。 5.严密观察病情,注意生命体征的变化,以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳 痰、咯血、哮喘、胸痛等症状,做好对症护理。 6.保持呼吸道通畅,痰多不易咳出者指导有效咳嗽、雾化吸入,必要时吸痰; 呼吸困难者给予氧疗。 7.咯血患者床旁备好口咽通气道、吸痰器等抢救用物。 8. 做好健康宣教工作,积极宣传预防呼吸系统疾病的措施,指导病人戒烟,注意保暖预防感冒。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 3.尤黎明.,吴瑛.内科护理学第四版[M]..人民卫生出版社.2006. 1 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 二、肺炎护理常规 1.病情观察 观察肺炎的症状(咳嗽、咳痰、发热、胸痛、全身酸痛)、体征(急性面容、生命体征、 湿罗音等)和 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查结果。 2.发热的护理 见常见症状的护理常规。 3.休克性肺炎(感染性休克)的护理 (1)观察病情及时发现早期休克的依据 ①生命体征:心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等,必要时进行心电监护。 ②精神和意识状态:有无精神委靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。 ③皮肤、黏膜:有无发绀、肢端湿冷。 ④出入量:有无尿量减少,疑有休克应监测每小时尿量及尿比重。 ⑤实验室检查:有无动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 等指标的变化。 (2)休克型肺炎的抢救与配合 ①体位:病人取仰卧中凹位,抬高头胸部20°、抬高下肢约30°。注意保暖。 ②氧气吸入:高流量吸氧,维持Pao 2>60mmHg,可选择鼻塞吸氧、面罩吸氧。 ③补充血容量:出现末梢循环衰竭时,应迅速建立两条静脉通道,以补充血容量,保证正常组织灌注, ④用药护理:遵医嘱使用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。根据血压调整滴速,以维持收缩压在90~100mmHg 为宜。 4.咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛的护理见常见症状的护理常规。 5.急性期应卧床休息,寒战期注意保暖。 6.健康教育 (1)积极预防上呼吸道感染。感冒流行时少去公共场所。 (2)鼓励病人戒烟。 (3)进行适当体育锻炼,以增强机体抵抗力。 1.病情观察观察哮喘的症状和体征(呼吸困难、咳嗽、胸闷以及哮鸣音等),了解发作诱因、过敏病史、家族性病史,以及实验室检查结果。 2.用药的护理吸入治疗是目前推荐长期治疗哮喘的最常用的方法。吸入方法指导:打开盖子,摇匀药液→深呼气至不能再呼气时→包住喷嘴,深慢吸气同时喷药至吸不动→屏气10秒。如需第二吸时,休息3分钟可重复使用一次。舒利迭准纳器吸入装置的使用方法见说明书。 3.咳嗽、咳痰的护理按症状护理中“咳嗽、咳痰的护理常规”。 4.急性发作期的危重症哮喘的护理 (1)氧疗:常规给予氧流量2~3L/min;严重者氧疗途径及吸氧浓度视其缺氧程度而定。 (2)每天的补液至少2500~3000ml,观察水、电解质和酸碱情况。 (3)用药护理:遵医嘱用药并观察糖皮质激素、氨茶碱等药物的疗效和不良反应。 (4)配合医生给病人应用无创呼吸机或气管插管的抢救工作。 5.饮食禁食诱发哮喘的食物,如鱼、虾等。 6.健康指导 (1)指导自我监测病情,识别哮喘发作的先兆表现和情加重的征象并记录哮喘日记。 (2)避免诱发因素:戒烟,避免接触刺激性气体:居室内禁放鲜花、禁养猫狗等宠物;避免精神紧张和剧烈运动;预防上呼吸道感染,劳逸结合。 (3)疾病知识指导:讲解哮喘的诱发因素、发病机制、控制目的和效果,提高治疗依从性。 (4)检查病人是否能正确使用雾化器及吸入装置并指导。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1.病情观察观察支气管扩张的症状(痰液的量、颜色、异味和粘稠度,与体味的关系;咯血的量和色;发热、消瘦、贫血)、体征(局限性粗湿罗音、杵状指)和既往史(支气管肺炎迁延不愈的病史)。 2.咳嗽、咳痰的护理控制感染是急性感染时的主要治疗措施,全身用药配合局部雾化吸入可提高抗菌效果,有利于减少支气管分泌物的产生。具体措施见症状护理中“咳嗽、咳痰的护理常规”。 3.体位引流的护理 (1)评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力 (2)餐前1~2h或餐后2h进行 (3)根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位 (4)引流顺序:先上叶,后下叶;若有二个以上炎性部位,应引流痰液较多的部位 (5)引流过程中密切观察患者意识及生命体征变化,出现心律失常、血压异常等并发症时,立即停止引流,及时处理 (6)根据患者耐受能力,辅以胸部叩击、有效咳嗽,及时有效清除痰液。 4.咯血的护理按症状护理中“咯血的护理常规”。 5.营养失调的护理 (1)制定全面的饮食营养 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :为病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。 (2)增进食欲:采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时,应心情愉快,细嚼慢咽。 (3)监测体重:每周测体重一次并记录,判断病人营养状况是否改善。 6.休息与活动大咯血者应绝对卧床。缓解病人可适当进行户外活动,但要避免过度劳累。 7.健康教育 (1)预防呼吸道感染:注意保暖,预防感冒,戒烟。 (2)生活指导:补充足够的营养和水分,忌辛辣、过咸,禁食过热、过硬、油炸食品。应参加体育锻炼,增强机体免疫力。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 五、慢性阻塞性肺病护理常规 1.病情观察评估症状,如咳嗽、咳痰与体位的关系,气短或呼吸困难的程度,喘息和胸闷、体重下降、食欲减退等;评估体征,如桶状胸呼吸音减弱. 2.呼吸困难的护理见症状护理中“呼吸困难护理常规”重点介绍氧疗和呼吸功能锻炼的护理 (1).氧疗护理:呼吸困难伴低氧血症者,遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧,氧流量1-2L/min,每天氧疗时间持续15小时以上 (2).呼吸功能锻炼:指导病人进行缩唇呼吸,腹式呼吸,膈肌起搏(体外膈神经电刺激),吸气阻力器等呼吸锻炼,以加强胸,膈呼吸肌肌力和耐力 1.缩唇呼吸:闭嘴经鼻吸气,然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气,同时收缩腹部。呼吸比例为1:2或1:3。缩唇大小程度与呼吸流量,以能使距口唇15-20cm 处,与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭 2.膈式或腹式呼吸:病人可取立位,平卧位或半卧位,两手分别放于前胸前和上腹部。用鼻缓慢吸气时,膈肌最大限度下降,腹部凸出,手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出,腹肌收缩,膈肌随腹腔内压增加而上台,手感到腹部下降。 3.咳嗽,咳痰的护理见症状护理中“咳嗽咳痰的护理常规 4.活动无耐力的护理见“慢性心源性肺心病的护理常规“ 5.饮食护理高蛋白,高维生素,易消化的饮食,忌辛辣,刺激及汽水啤酒,豆类马铃薯等产气食物,指导病人多饮水。 6.健康教育 (1).避免诱发因素:戒烟,避免受凉,过度劳累,天气变化及时增减衣服,感冒流行时少去公共场所,防治上呼吸道感染 (2).坚持长期家庭氧疗:每天吸氧10-15小时,氧流量1-2L/min (3).指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸,加强锻炼,可进行床上运动,散步,慢跑,太极拳,体操,有效的呼吸运动等 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 六、慢性肺源性心脏病护理常规 1.病情观察评估有无心力衰竭、呼吸衰竭;严密观察并发症的表现(失眠、精神错乱、躁狂或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷)、日常活动量和实验室检查。 2.呼吸困难的护理见症状护理中“呼吸困难的护理常规”。 3.活动无耐力的护理 (1)休息与活动:在心肺功能失代偿期,应绝对卧床休息,舒适体位。代偿期以量力而行、循环渐进为原则。对于卧床不能自理的病人,应协助定时翻身、更换姿势。 (2)减少体力消耗:指导病人采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势,如站立时,背靠墙,使膈肌和胸廓松弛,全身放松;坐位时,凳高合适,两足正好平放在地,身体稍向前倾,两手摆在双腿上或趴在小桌上,桌上放软枕,使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头,并略抬高床尾,使下肢关节轻度屈曲。 4.体液过多的护理 (1)饮食护理:应限制钠水摄入,钠盐<3g/d,水分<1500ml/d。并执行水肿病人的护理常规。 (2)利尿剂的使用原则:缓慢、小量、间歇使用。 (3)强心剂的使用原则:快速起效、小剂量。 5.咳嗽、咳痰的护理见症状护理中“咳嗽、咳痰的护理常规”。 6.健康教育 (1)鼓励病人戒烟,预防上呼吸道感染。 (2)定期随访,合理使用治疗药物,如症状加重应及时就诊。 (3)保证足够的热量、营养、维生素和水分,心功能不全者应限制水、盐的摄入,保持口腔清洁。 (4)进行体育、呼吸锻炼,如腹式呼吸、缩唇呼吸等,改善呼吸功能,延缓病情的发展。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 七、呼吸衰竭护理常规 1.病情观察评估呼吸衰竭的症状和体征,如呼吸困难、发绀、神志、咳嗽、痰量情况,以及实验室检查结果。 2.呼吸困难的护理见症状护理中“呼吸困难的护理常规”。 3.咳嗽、咳痰的护理见症状护理中“咳嗽、咳痰的护理常规”。 4.用药护理使用呼吸兴奋剂时,应保持呼吸道通畅,适当提高给氧浓度,如给药过快、过多,可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安等。 5.吸氧的护理应根据基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸入氧分数。 (1)Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS病人:需吸入较高浓度氧(FiO2>35%),使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO2>90% (2)二型呼吸衰竭的病人:一般PaO2<60mmHg时才开始氧疗,应予低浓度(小于等于35%)持续给氧,使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高. 6.肝性脑病的护理 (1)观察神志,血压,脉搏,呼吸及皮肤黏膜,球结膜,尿量的变化. (2)保持皮肤,口腔的清洁. (3)危重病人去半卧位;定时翻身,拍背,帮助排痰;备好吸痰器和抢救物品. (4)病情危重者建立人工气道;按照人工气道护理常规执行. 7.机械通气的护理见呼吸系统检查及治疗护理常规 8.活动与休息急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭失代偿期应绝对卧床休息;慢性呼吸衰竭失代偿期可适当下床活动. 9.饮食护理给予高热量,高蛋白,粗纤维饮食,易消化饮食,少食多餐.不能自食者给予鼻饲. 10.健康教育 (1)劝告患者戒烟,预防上呼吸道感染,注意保暖,季节交换和流感季节少外出,少去公共场合. (2)进食高蛋白,高维生素,易消化食物,少食多餐. (3)鼓励患者多做缩唇腹式呼吸 (4)鼓励卧床者适当活动,尽可能下床活动. 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 八、气胸护理常规 1、评估患者的身体状况,明确患者产生气胸的原因,如有受伤史,进一步明确 受伤的性质。 2、观察患者生命体征变化,有无胸闷、胸痛、咳痰、咯血等症状,气管位置有 无偏移,有无颈静脉怒张或皮下气肿,有无肢体活动障碍等。 3、对于开放性的气胸,要立即用无菌或清洁的敷料加压包扎;对于张力性气胸, 协助医生迅速在患侧锁骨中线与第二肋间连接处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压。 4、自发性气胸患者肺压缩 <30﹪,无明显症状,予卧床休息,间断氧气吸入。 5、患者出现明显的低氧血症时,做好胸腔闭式引流穿刺前准备或手术前准备。 6、协助患者舒适卧位,以半卧位为宜。指导和督促患者深呼吸、使用呼吸训练 器或者吹气球的方法进行肺功能训练,同时鼓励患者尽早下床活动。 7、当肺已基本复张时,夹闭引流管,观察24小时,如病情稳定可拔管。 8、出院指导出院后1个月内避免抬举重物、剧烈的运动、剧烈咳嗽;预防上 呼吸道感染;保持大便通畅,避免用力屏气;一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院就诊。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 九、胸腔积液护理常规 1、注意观察患者呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰和发热等伴随症状。并监测血氧饱和度或动脉血气分析值的改变。 2、给予舒适的体位,取半卧位或患侧卧位,减少胸水对健侧肺的压迫。 3、按病人缺氧情况给予低、中流量的持续吸氧,鼓励病人积极排痰,保持呼吸道通畅。 4、鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度,指导病人取患侧卧位或医嘱给予止痛剂。 5、必要时协助医生抽胸液,、治疗原发病,并密切观察用药后反应及疗效。 6、大量胸腔积液者首次抽液不超过700ml,每周抽液2-3次,每次抽液量不超过1000ml,直至胸水完全消失。 7、胸膜炎病人在恢复期,每天督导病人进行缓慢的腹式呼吸。 8、健康指导 (1)促使治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的有效执行向结核性胸膜炎病人及家属解释坚持用药的重要性,即使临床症状消失,不可自行停药,应定期复查,防止复发。 (2)休息与活动指导病人合理安排休息与活动,逐渐增加活动量,避免过度劳累。 (3)加强营养向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分,进高能量、高蛋白、富含维生素的食物,增强机体抵抗力。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 十、原发性支气管肺癌护理常规 1、密切观察患者病情变化如:病人呼吸、脉搏、血压、血氧的变化。咯血病人的出血量及神志变化。 2、静脉给化疗药过程中,输液是否通畅,确保药液不外渗。 3、给予舒适体位,抬高床头,半坐卧位。 4、给予高蛋白,高热量,高维生素,易消化食物,注重食物的色、香、味,进病人食欲。必要时可鼻饲或静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸等高营养液体。注意电解质平衡。 5、病情允许的情况下,鼓励病人适当下床活动,增加肺活量。 6、给予吸氧,保持鼻导管通畅。 7、指导病人定时进行深呼吸,配合拍背,鼓励有效咳嗽。痰多不易咳出者,予呼吸道湿化,体位引流,必要时吸痰。 8、症状护理晚期病人发生胸痛时,遵医嘱给予止痛剂。指导病人采用放松技术缓解疼痛,如:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,听音乐等。 9、药物护理化疗期间的药物护理见肿瘤科护理章节。 10、特殊治疗护理必要时协助医生抽胸水。 11、心理护理。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1、化疗前评估病人一般情况,如体温、血常规、心肝肾功能。 2、选择合适的给药途径。优选中心静脉,尤其发泡剂及强刺激药物;经外周静脉输注应做好风险告知,遵守操作规程,防止药物外渗。 3、讲解化疗相关知识及注意事项。告知患者在输注化疗药物时,如出现疼痛等不适,应及时向护士汇报。 4、正确配置和输注化疗药物,并做好化疗自身防护。输注过程中注意控制速度,加强巡视。 5、化疗药物如不慎外渗,执行化疗药物外渗护理常规。 6、用药护理 (1)观察化疗毒副反应:顺铂应观察有无恶心呕吐、耳鸣、头晕等,做好水化并检测24小时尿量:紫杉醇类药物观察有无过敏反应;伊立替康应观察有无腹泻,特别注意有无迟发性腹泻。 (2)行肺切除术的患者输液速度应减慢。 7、病情观察及护理 (1)观察患者胸痛、胸闷、呼吸困难的程度及伴随症状;痰液的量和性状;有无发绀、咯血,有无癌肿压迫、远处转移的征象。 (2)保持呼吸道通畅,指导患者深呼吸及有效咳嗽,协助翻身拍背促进痰液排出。呼吸困难时取半卧位,氧气吸入。 (3)上腔静脉综合征患者应取半卧位或坐位,必要时吸氧;选择下肢静脉输液,控制滴速;低盐饮食,记录出入量等。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1、病情观察: a、有无肺栓塞症状:如呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、濒死感、咯血、咳嗽等临床表现; b、有无肺栓塞体征:(1)呼吸系统体征:呼吸急促、发绀;肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音;合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。(2)循环系统体征:颈静脉充盈或异常博动;心率加快,肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,严重时可出现血压下降甚至休克;(3)发热:多为低热,少数病人体温可达38℃以上。有无深静脉血栓表现:患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢容易疲劳或肿胀加重。 2、遵医嘱用药:抗凝、溶栓、强心、预防新血栓形成,观察药物副作用,如华 法林的主要不良反应:出血。 3、遵医嘱给氧。 4、休息:包括心理、生理两方面。绝对卧床休息,抬高床头,指导病人深慢呼 吸 5、充分抗凝的前提下卧床时间为2—3周。 6、心电监护:呼吸状态,意识状态,循环状态。 7、做好心理护理:减轻病人恐惧。 8、防止血液瘀滞:(1)避免长时间坐位、架腿而坐,鼓励卧床病人进行床上肢 体活动,不能自主活动的病人需进行被动关节活动,病情允许时需协助早期 下床活动和走路,不能活动的病人将腿抬高致心脏以上水平可促进下肢静脉 血液回流。(2)利用机械作用,如穿加压弹力抗栓袜降低血液凝固度 9、认识DVT(深静脉血栓形成)和PTE(肺血栓栓塞镇)的表现 10、长时间卧床的病人,出现一侧肢体疼痛肿胀,应注意DVT发生的可能; 在存在相关发病因素的情况下,突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时 应注意PTE的可能性。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 十三、胸腔闭式引流护理常规 1、正确连接引流管道,保持胸腔引流管与水封瓶之间的密闭性,连接胸腔引流 管的长管保持在液面下3—4厘米并直立。 2、妥善固定胸腔闭式引流管和放置引流瓶,引流瓶液面低于胸腔引流穿刺处 60—100厘米;标明管道名称、、穿刺日期时间、胸腔引流管长度及标记、引流瓶液体刻度标记机使用时间。 3、保持引流管通畅,置管后24小时内每小时挤压引流管1次及以上;防止管道 折叠和扭曲,鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处辅料清洁干燥,有渗液或渗血后及时更换。 4、观察引流液的性状、颜色、量及气体排出等清况,及时发现活动性出血、气 胸、乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管,应分别观察和记录。5、观察长管中水柱随呼吸上下波动清况,水柱波动的范围是4—6厘米;观察患 者生命体征及有无皮下气肿、引流口有无分泌物或红肿等情况。 6、更换引流瓶、留取引流液标本等操作时严格执行无菌技术操作,防止逆行感 染。搬动患者或更换引流瓶时,双重夹闭引流管以防止空气进入。如引流管连接处脱落,立即夹闭引流管,更换引流装置;若引流管从胸腔脱落,立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤,用油纱布封闭伤口,再协助医生做进一步处理。 7、拔管指征生命体征平稳;观察无气体逸出,24小时引流液呈血清样,总量 <50毫升、脓液<10毫升;X线显示患侧肺扩张良好;符合以上条件者即可拔管。 8、指导患者进行拔管前呼吸训练:即先深吸一口气后屏住约20秒,能达到要 求后方可拔管。拔管后安排患者合适卧位,以健侧卧位为宜,不宜立即下床活动。24小时内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、气胸、皮下气肿、局部有无渗血渗液等,发现异常情况及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生处理。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1.向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。如无禁忌症的情况 下,给予患者抬高床头30度的卧位。 2.选择合适的鼻面罩型号,固定时松紧适宜,以患者舒适和不漏气为宜。 3.观察呼吸参数:VT、R、漏气量、SPO2、血气分析指标改善的情况。如患者 呼吸相关参数改善不明显或者加重,则做好有创辅助通气的准备。 4.观察患者腹部胀气的情况,必要的时候给予胃管接负压球减轻腹胀。如患者 呕吐,立即取下无创面罩/鼻罩,将患者的头偏向一侧,嘱患者吐出呕吐物,或者立即给予吸引,防止误吸。 5.长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。必要时提前给予干预 措施如减压垫的运用。 6.无禁忌症的情况下,加强翻身、拍背、气道湿化、雾化,嘱患者深呼吸,自 主咳嗽,促进气道分泌物排出。 护理指导: 1 、教育患者如何配合无创呼吸机辅助通气,告诉其可能的不适,鼓励患者说出不适。 2 、鼓励患者自主咳嗽咳痰。 3 、教会患者如何做深呼吸。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1.协助医生做好人工气道的置入,正确固定人工气道,调节合适的囊内压力。 2.置管成功后告诉患者置管的目的、呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。 3.根据患者病情、年龄、体重、缺氧程度等调节呼吸机的模式和参数,设置各 种报警值并记录。 4.观察患者使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况,如是否呛咳明显, 有无咬、吐、吞气管插管,无任何疾病因素所致的呼吸频率增快、气道峰压增高等。如出现上述情况需汇报医生调整呼吸机的参数及给予适当的镇静治疗。 5.观察呼吸机使用时的相关参数及指标:VT、R、气道压、SPO2、血气分析指 标、循环指标改善的情况。根据患者病情改善的情况及自主呼吸的情况及时调整呼吸机的模式能及参数。 6.报警处理 (1)气道高压的报警:与人机对抗、呛咳、咬管、管道折叠、气道内分泌物 过多、报警设置不合理有关。 处理措施:清除呼吸道分泌物,调整好气管插管的位置及牙垫,调整好呼吸机管道,镇静、镇痛,调整合适的报警限,做好心理护理。 (2)气道压力过低/分钟通气量过低/低潮气量报警:自主呼吸模式时自主呼 吸浅、慢有关。 处理措施:检查患者使用的呼吸模式、自主呼吸的情况及报警设置是否合适,检查呼吸机显示的漏气量,检查气囊压力是否合适(25-321cmH2O),口气内是否可以听到漏气声,检查管道(如管道五脱落可通过密闭性测试来验证管道是否有漏气,作该试验时需将管道与人工气道分离,需给予患者简易呼吸器辅助通气。) (3)分钟通气量过高报警:常与患者自主呼吸恢复、呼吸频率过快、呼吸机 参数设置不合理、报警限设置不合理有关。 处理措施:根据患者的潮气量、自主呼吸情况设置合适的呼吸模式及参数,调整合适的报警限。 7.如无禁忌症的情况下,患者采取抬高床头至少30的卧位,预防VAP。 8.及时清除口腔及呼吸道分泌物,注意无菌操作,每日2-4次口腔护理。 9.及时清除呼吸管道内的冷凝水,呼吸机管道如被污染及时更换。 10.肺部护理:听诊两肺呼吸音,根据肺部听诊的结果指导翻身拍背,体位引流。 清除呼吸道的分泌物。 11.停用呼吸机拔除气管插管后患者的护理 (1)血气分析满意,患者自主恢复,呼吸指标改善,医生给予停用呼吸机拔 出气管插管,遵医嘱继续给予氧气吸入。 (2)观察患者的R、SPO2、拔管后的血气分析指标 (3)肺部护理;听诊两肺呼吸音,根据肺部听诊的结果指导翻身拍背,体位 引流。鼓励患者自主做深呼吸锻炼,自主咳嗽咳痰清除呼吸道的分泌物。 必要时配合雾化吸入稀释痰液。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 十六、纤维支气管镜检查护理常规 1.术前护理 (1)详细询问患者过敏史、既往史,评估近期胸片或肺部CT片、心电图、出凝血时间。 (2)向病人说明检查的目的、方法及注意事项,解除其顾虑,取得合作。 (3)患者术前禁食、禁饮水4小时,术前30分钟按医嘱肌注阿托品0.5mg,精神紧张者肌注地西泮(安定)10mg。 (4)取下义齿,如有活动的或可能脱落的牙齿应及时报告医生。 (5)床旁备好氧气、吸痰器、心电监护仪等抢救器材和药品。 2.术后护理 (1)术后清拭患者口鼻,卧床或静坐休息30分钟,嘱病人吐出唾液和咳出气管内的分泌物,观察呼吸、咳嗽及吞咽情况,30分钟方可离开检查室。 (2)告诉患者少讲话、多休息,不可用力咳嗽、咳痰。 (3)术后可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛、声嘶、吞咽不畅、痰中带血等,一般不必特殊处理,休息后可逐渐缓解。若术后出现剧烈咳嗽或咯血量明显增加,可遵医嘱用药。 (4)术后2小时后可饮水,无呛咳后可进食,开始以半流质食为宜。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1、保持人工气道在位 (1)气管插管的深度:成人经口(22cm+或-2cm),成人经鼻(27cm+或-2cm), 需作为交接班的内容。 (2)固定:胶布+衬带双重固定,有牙齿的患者给予牙垫置于门齿间,防止清 醒地患者咬管:或者给予口保护套固定。 (3)气囊压力:予囊内压力表4-6小时监测一次,维持囊内压力在25-32cmh2o. (4)心理护理:告知患者及其家属,气管插管的目的及意义,教会患者带管期 间交流的方式,必要时给予适当镇静和有效约束,防止人工气道意脱出。 2.保持人工气道通畅 (1)湿化:1主动湿化:如加温加湿器;2被动式湿化:如复合人工鼻。3 根据患者痰液的性质选择合适的湿化方式。 (2)及时清除呼吸道的分泌物:常规选择开放式吸痰,如患者为耐药菌感 染、对缺氧不能耐受、使用高PEEP(〉10cmH2O)可选用密闭式吸痰。 严格要求无菌操作。 3.口腔护理人工气道的患者口腔护理每日至少2次。可予棉球檫拭,檫拭 时每次夹取一个棉球,或给予口腔冲洗。注意:口腔护理前需维持囊内压力(25-32cmH2O),避免囊上分泌物下行。 4.及时清除声门下分泌物,必要时选择声门下吸引的导管 5.拔管后的护理 (1)拔管后嘱患者深呼吸、自主咳嗽咳痰。 (2)口腔护理。 (3)引导患者说话,观察声音是否嘶哑;必要时遵医嘱予激素雾化减轻喉头水 肿的现象。 (4)如未禁食,常规拔管后4-6小时可经口饮水,饮水时观察患者有无呛咳, 如呛咳明显暂不予经口进食、进饮。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1.与患者及其家属交流沟通,告诉其气管切开的目的,清醒的患者与其建立适 当的沟通交流的方式。 2.固定予双层盘带固定气管切开套管,保持套管在正中的位置。松紧以伸入 一指为宜。 3.观察并发症 (1)观察切口周围渗血情况,如有活动性出血,需立即处理。 (2)触摸切口周围皮肤,观察有无皮下气肿。 (3)观察切口皮肤有无红、肿。 4.切口处护理,每日2次,如有渗血、渗痰及时更换。每次予0.5%的碘伏消毒 后更换无菌纱布。 5.保持气管切开套管通畅 6.气囊的管理监测囊内压力表4-6小时一次,维持囊内压力在25-32cmh2o。 7.及时清除声门下分泌物,必要时选择带声门下吸引的导管。 8.堵管期间的护理气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。(1)堵管时遵医嘱给予双鼻塞/面罩吸氧,观察患者R、SPO2、血气分析指标 等。 (2)嘱患者将气道内分泌物咳嗽至口腔后予以吐出。 (3)导管拔除后,切开出予蝶形胶布固定,观察患者自主咳嗽、咳痰的能力, R、SPO2、血气分析指标及原气管切口有无漏气、渗痰的现象及时换药。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1.正确评估患者是否需要使用注射泵。如;应用血管活性药物、输液剂量小等情况给予泵控维持 2、向患者及家属解释应用注射泵的原因、取得患者及家属的同意后选择合适的静脉通路。 3.正确配制好需要泵控的药物,连接延长管、排尽管道内的空气,正确安装注射器。按照医嘱调节输入的剂量。 4.观察患者用药后生命体征变化,根据患者病情遵医嘱及时调整泵控速度。 5观察穿刺点局部皮肤的变化 6.常见报警处理 (1)堵塞警报;1 静脉通道阻塞;回抽如果见回血给与以排除,2 静脉通路的 安全夹未打开,3 输液器的调节阀未打开。 (2)预报警:此现象为注射泵药物将要输注完毕,如果需要继续输注,需做好 更换的准备 (3)输注完毕报警:此报警提醒需立即换新的药物 7.护理指导 (1)告诉患者使用注射泵的原因,嘱患者不要随意按泵上的按键。 (2)告诉患者泵的报警声音,避免报警时患者受到惊吓,告知报警时护士会及 时处理 (3)告诉患者输注完毕会有报警提醒,让患者不要过于担心 (4)告诉患者活动时注意不要牵拉输液,防止连接管脱落导致出血,如果不小 心脱落,须立即报告护士 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011. 1.向患者及家属解释应用降温毯的目的、意义。 2.评估患者的体温情况及所处的高热时期、背骶骨部皮肤的情况 3.根据患者的体温、降温的目标设定水温、目标体温。(注意:开始降温时水 温不要低于10摄氏度,避免局部皮肤遇冷后血管突然收缩影响散热的效果) 4.将感温探头至于患者的腋下、直肠(需使用肛温套保护)、鼻咽部监测患者 的体温。 5.低温治疗时如冬眠合剂与物理降温同时进行,则先行药物降温给与物理降 温,停止时则先停物理降温,再停药物降温。避免降温时导致患者寒战,产热增加。 6.停用降温措施后观察患者的体温变化。 7.护理指导 (1)鼓励患者及时说出使用降温毯时的感觉和不适。 (2)告诉患者使用降温毯期间会给予间断变化体位,必要时骶尾部皮肤给 予保护措施,避免局部长时间受冷。 (3)及时告诉患者目前的体温,以增加患者的治疗信心。 注:参考文献:1.霍孝蓉.护理常规[M].南京:东南大学出版社,2012. 2.卫生部医政司.临床护理实践指南2011版[M].北京:人民军医出版社.2011.