输血治疗知情同意书
华亭县第一人民医院
输血治疗知情同意书
姓 名 性别 年龄 科别 主要诊断
输血指征
ALT HBSAg Anti-HCV 输血前
HBeAg Anti-HBe Anti-HIV 检 测
Anti-HBS Anti-HBC 梅毒
拟定输血异体输血? 自体输血? 异体+自体输血? 方式
尊重的患者:
在您接受输血治疗前～您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一～亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段～输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗客观存在一定程度的风险性～在输血中及输血后可因此产生一些情况～如:
1. 发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2. 过敏反应 6.感染疟疾
3. 感染病毒性肝炎 7.其它
4. 感染艾滋病、梅毒
患者 因 ～需接受输血治疗。经医生告
知～我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试
剂进行严格监测～但受当前科技水平的限制～仍难以避免因输血
所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上各项内容已全面了解～同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪守职守～若在输血治疗期间发生意外紧急
情况～同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字:
洽谈输血治疗医师:
患者本人:
患者家属: 与患者的关系:
同意签字时间或 年 月 日 时
姓名: 性别:(男/女) 年龄 病案号: 科别
输血目的: 输血史:有/无 孕 产
输血成分: 临床诊断:
输血前检查:ALT U/L;HBsAg ;Anti-HBs ;HBeAg ;
Anti-HBe ; Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV1/2 ;
梅毒 ;
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血
时可能发生的主要情况如下:
1、过敏反应
2、过热反应
3、感染肝炎(乙肝、丙肝等)
4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾
6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下
面签字。
受血者(家属/监护人)签字: ，
年 月 日
医师签字: ，
年 月 日
备注:
赫山区妇幼保健院临床输血申请单
预定输血日期: 年 月 日
受血者姓名: 性别:(男/女)
年龄: 病案号: 科别 病区: 床号:
临床诊断:
输血目的:
继往输血史(有/无): 孕 产
受血者属地:(本市/外埠)
预定输血成分:
预定输血量:
受血者:
血型 血红蛋白
HCT: 血小板:
ALT: U/L HBsAg:
Anti-HCV: Anti-HIV1/2:
梅毒:
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