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二甲评审细则(县医院3-4章)督查资料.doc

二甲评审细则(县医院3-4章)督查资料

李江蓉
2017-09-16 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《二甲评审细则(县医院3-4章)督查资料doc》,可适用于职业岗位领域

二甲评审细则(县医院章)督查资料第三章患者安全督导检查表被督查科室:督查时间:督查部门:督查人员:一、确立查对制度识别患者身份评审标准评审要点评审方法存在问题整改意见及措施现场结果整改时限((对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。(((C、有患者身份标识制度(对就诊患者施行页)唯一标识(医保查医院有无门诊就诊和住院患卡、新型农村合者的身份标识制度。作医疗卡编号、B、实施全院统一:使用门诊号、身份证号码、病住院号、医保卡、农行卡、身份历号等)管理。证号码、病历号。(门诊号:为开具电子处方的编码要填写在门诊病历上)查内、外科份住院病历追踪门诊病历、有无具体实施的管理制度。、实地考察落实情况。((在诊疗活动中严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份确保对患者实施正确的操作。(((C、有查对制度(页)在诊疗活动中C、使用姓名、年龄、出生年月、严格执行“查对床号、病历号查对制度”至少同时C、落实情况:科室业务学习有使用姓名、年龄记录、考核知晓率两项等项目核对内、外科各抽两个科查“查对患者身份确保制度”和患者身份确认的制度、对正确的患者实方法和核对程序同时对患者或施正确的操作。其近亲属核实落实情况。(重点)现场检查制度、方法和流程。各科抽查两名医生、护士具体落实情况。B、科室相关人员执行情况。、查有无规章制度或程序规范。、现场模拟检查落实情况。A、科室有自查整改记录。A、医务科督查改进记录。、查各科室落实情况。、查职能部门(医务、护理部门等)督导、检查、总结、分析。(最好有简报)((完善关键流程(急诊、病房、手术室、,,、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施健全转科交接登记制度。(((C、有转接身份识别与交接登完善关键流程记制度(页)(急诊、病房、C、护理部做医师要知晓。手术室、,,、C、有制度、流程。产房、新生儿室C、知晓率执行率之间流程)的患查医院有无科室之间转接者识别措施健时患者身份识别的制度和流全转科交接登记程。抽查上述重点科室的制度制度。和转接记录。抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。、查急诊、病房等无法进行身份确认的“无名患者”有无身份标示的方法和核对流程。查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。B、有医院具体落实的规定。B、科室要有学习、自查记录、查件报告。查主管部门和科室资料。【,】符合“,”并对措施落实情况进行追踪与成效评价有持续改进。查科室质控资料。((严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急管理预案。(((【,】查科室相关资料。(有医院感染管理的相关制度。执行医院感染管(有传染病患者隔离制度与具体措施。查相关资料和现场。理的相关制度与(有医院感染紧急情况的处理预案并能定期演练。查科室相关资料。流程。【,】符合“,”并(主管部门和科室检查制度落实情况对存在问题与缺查医院感染管理科和科室资料。陷有改进的措施。(建立医院感染控制监测制度收集感染控制指标开展环境卫生学监测和感染病例监测。【,】符合“,”并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。行追踪评价持续改进有成效。(((【,】(有接诊制度对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病查制度和相关登记资料。患者进入血液净毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查化室前进行血液每半年复查次。传播性疾病检测。(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病查现场和相关登记资料。病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。(向患者及家属进行解释说明签署血液透析知情同意查现场和知情同意书。书。【,】符合“,”并有主管部门监督检查记录科室对存在问题与缺陷有改查主管部门和科室资料。进措施。【,】符合“,”并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。踪评价有持续改进。(((【,】(按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类查现场和相关登记资料。医疗废弃物管理和处理。符合有关规定。(废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。查现场和相关登记资料。(废液排入污水处理系统。查现场和相关登记资料。(定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗冲洗后检查现场和相关登记资料。测消毒剂残留量有记录。【,】符合“,”并主管部门定期监督检查对存在的问题与缺陷有改进措查医院感染管理科和科室资料施。【,】符合“,”并医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。价有持续改进。((血液透析机与水处理设备符合要求。(((【,】血液透析机符合(血液透析室设置个以上透析单元血液透析机符合查现场和相关资料。国标要求。国标要求。(有设备档案与记录每一台透析机都建立档案档案查现场和相关登记资料。内容至少包括透析机的出厂信息(技术信息和操作信息)、操作运行和维修记录等。查现场和相关登记资料。(在用的透析机运转正常超滤准确、监测系统和报警系统工作正常有定期校验记录。查现场和相关登记资料。(有操作运行和维修记录。【,】符合“,”并(科室对存在问题与缺陷有改进措施。查科室质控资料。(主管部门进行追踪与成效评价。查主管部门和科室资料。【,】符合“,”并各项工作记录完整。根据以上检查结果评价。(((【,】在用水处理设备(水处理设备符合国标要求。查现场和相关资料。的前处理和反渗(有设备档案与记录至少包括水处理设备的出厂信息查现场和相关登记资料。机运转正常、供应(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、出现的问题充足的反渗水。和定期维修记录。查现场和相关资料。(反渗水供应线路上不设开放式储水装置防止二次污染的措施。查现场和相关登记资料。(有操作运行和维修记录。【,】符合“,”并(科室对存在问题与缺陷有改进措施。查科室质控资料。(主管部门进行追踪与成效评价。查主管部门和科室资料。【,】符合“,”并各项工作记录完整。根据以上检查结果评价。(((【,】各种透析器材管(各种透析器材符合国家标准存放在符合条件的库房查现场和相关资料。理符合要求。内。(有提取使用流程与登记制度。查相关资料。(使用前认真检查无过期、破损现象。查现场和相关登记资料。(记录相关的不良反应并有应对处理流程。查科室相关资料。【,】符合“,”并(科室对存在问题与缺陷有改进措施。查科室质控资料。(主管部门进行追踪与成效评价。查主管部门和科室资料。【,】符合“,”并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。踪与成效评价有持续改进。((透析液的配制符合要求透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。(((【,】有透析液和透析(有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。查制度、流程。用水质量监测制(有完整的水质量监测记录。查现场和相关监测资料。度与执行的流程()透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会(,有完整的水质量,,)对血液透析用水的要求管理。监测记录。()透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测(前处理系统)。()透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【,】符合“,”并科室有监督检查对发现的问题有改进措施。查科室质控资料。【,】符合“,”并对改进措施落实情况有评价持续改进有效。查科室质控资料。(((【,】透析液配制符合(透析液和透析粉符合国家标准。查现场和相关登记资料。要求。(透析液配制有操作常规。【,】符合“,”并科室按照制度和流程落实监督检查并记录查科室质控资料。【,】符合“,”并主管部门对问题与缺陷进行追踪持续改进有成效。查主管部门和科室资料。((执行《血液透析器复用操作规范》。(((【,】医院对透析器复(对透析器复用有明确的管理制度和流程。查制度、流程。用有管理制度和(除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器查现场和相关登记资料。流程患者知情同外,不复用其他任何透析器。意有明确的规定。(医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。严格执行透析器复用知情同意规定。()复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能查现场和相关登记资料、知情同意书。遇到的不可预知的危害可选择是否复用并签署知情同意书。()艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及丙型肝炎病毒标志物阳性患者禁止复用。对其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。(所有复用记录都应符合医学记录的要求需注明记录日期及时间并签名。【,】符合“,”并(复用登记记录完整复用案例与透析器可追溯。查现场和相关登记资料。(科室有监督检查对发现的问题有改进措施。查科室质控资料。【,】符合“,”并、医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。、持续改进有成效。(((【,】对从事血液透析(从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员查复用人员培训经历、资质。器复用的人员资或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继质有规定。续教育能理解复用的每个环节及意义能够按照每个流程进行操作并符合复用技术资格要求。(复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器查现场和相关登记资料。不能复用。(有血液透析器复用操作流程有设备检测记录。查现场和操作流程、相关登记资料。()复用设备合理设计并经测试能够完成预定的任务。()血液透析器复用只能用于同一患者标签必须能够确认使用该血液透析器的患者复用及透析后字迹应不受影响血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。(抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。查现场和相关登记资料。()采用半自动复用流程低通量血液透析器复用次数应不超过次高通量血液透析器复用次数不超过次。()采用自动复用流程低通量血液透析器推荐复用次数不超过次高通量血液透析器推荐复用次数不超过次。(废弃血液透析器有登记、有处理流程。查现场和操作流程、相关登记资料。【,】符合“,”并科室有监督检查对发现的问题有改进措施。查科室质控资料。【,】符合“,”并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。踪与成效评价有持续改进。((科主任与具备资质的质量控制人员组成团队能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障血液透析患者的安全重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价促进持续改进。(((【,】有科室质量与安(由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组负查科室质控资料。全管理小组负责责医疗质量和安全管理有工作计划与工作记录。科室质量与安全(有保证医疗服务质量的相关文件(各项规章制度、岗查相关文件。管理。位职责和相关技术规范、操作规程)。【,】符合“,”并科室质量管理小组定期活动每季至少一次。查科室质控资料。【,】符合“,”并质量管理资料完整体现持续改进。查科室质控资料。(((【,】建立与完善运行(血液透析室有运行数据收集的流程。查数据收集流程。中的数据库做到(有运行中的数据库做到实时记录。查数据库建立运行正常实时记录。实时记录有质量查现场和操作流程、相关记录的数据资料和统计分析、)血液透析机台数专职医师专职护士。与安全管理指标。评价。()年度血液透析(简称“血透”)总例数。()年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。()年度维持血透患者透析年内死亡率。()年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。()年度可复用透析器复用率与平均复用次数。()年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。()年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。()年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。()年度血管通路类别:动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。()年度血压控制(透析间期血压,mmHg)例数。()年度平均每名患者透析时间例数。()年度患者主观舒适度评价。()年度腹膜透析例次。【,】符合“,”并(定期对质量管理指标进行分析评价对存在问题有改查科室质控资料。进措施。(主管部门有监管对存在问题与缺陷的改进情况有评查医疗主管部门和科室资料。价。【,】符合“,”并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理用质量指科室质控资料有定期追踪评价、分析。标与同行比较追踪评价持续改进。根据以上检查结果综合评价。二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选)评审标准评价要点评审方法开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。【C】查三证均在有效期之内医用氧舱的准入设具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准现场核查符合标准第条要求。置与布局符合规范。书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》均在有效期之内。医用氧舱设置在耐火等级一、二级的建筑内并使用防火墙与其他部位分隔不设置在地下室内。氧舱布局合理实行单通道设计设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。医院严格按照规范设计无自行改变原设计的情况发生。()医院没有自行改变舱体结构、供(排)氧系统和供(排)气系统。()没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”并查主管部门资料建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”并查主管部门资料职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。【C】查相关制度与流程有医用氧舱使用的根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧查培训资料及相关人员的知晓度。制度与流程。舱安全管理规定》等相关的法律法规的要求制定相关制度与流程。对医用氧舱的工作保山进行相关制度、规程的培训做到自觉执行。【B】符合“C”并查主管部门资料职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【A】符合“B”并查主管部门和科室资料体现持续改进。对存的问题与缺陷有持续改进。有医用氧舱安全管理、安全操作的各级各类人员岗位职责等制度。【C】查工作人员配置名册人员合理配置能履按照舱型(婴儿舱、单人、双人舱以及小型、中型、查科室资料。行岗位职责。大型多人舱)配设医师、护士与技术人员等从业人员现场询问相关人员了解对上述要求知晓度及执行均持有上岗证人员结构能够满足日常诊疗工作的需要。力明确各级各类人员的岗位职责相关人员均知晓。对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程医疗护理常规相关工作人员熟知严格执行。【B】符合“C”并查主管部门资料职能部门对医用氧舱室进行监管并有记录。【A】符合“B”并查科室资料体现持续改时。对存的问题与缺陷有改进。【C】查制度与规定对进舱人员进行安有进舱人员进行安全教育的制度。现场询问相关人员知晓度全教育。()进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。()不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。()严禁沾染油脂的物品置于舱内。相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”并查主管部门资料职能部门进行监管并有记录。【A】符合“B”并据以上核查结果评价无违规情况。【C】查制度与流程有控制氧浓度的制有控制氧浓度的制度与流程。度与流程。()空气加压舱内氧浓度必须控制在以下。()超过时必须进行置换置换分钟后如达不到要求应立即停止使用并采取相应处理措施。【B】符合“C”并现场询问知晓度相关人员知晓本岗位的履职要求。【A】符合“B”并现场核查是滞规范操作。做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证执行医嘱有完整的工作流程及记录。【C】查制度与流程及执行力掌握高压氧治疗的医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证执行医嘱有明查制度与流程及执行力适应证、禁忌证、执确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格查科室资料行医嘱有完整的工执行临床医师的诊疗方案与医嘱。查科室资料作流程及记录。有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时按照查科室资料规范要求认真做好心理护理工作指导患者如何配合治疗。有预防各种气源伤人的措施及应急预案。有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【B】符合“C”并查主管部门资料有职能部门监管对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”并抽查经高压氧治疗病历份核查工作日志和相关每一例患者均有完整规范的治疗记录整个治疗过程安记录全。医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责操作人员、维护人员取得相应资格证书。【C】查执业证明由经培训并具备相有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。查制度及落实情况应资格的医师负诊疗活动执行医护人员三级负责制。查培训及资格证书责操作人员、维护医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培查有效上岗证书人员取得相应资格训和考核取得相应专业资格证书后方可上岗操作。证书。氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家物种设备局认证合格并持有效期内的上岗证。【B】符合“C”并查主管部门资料职能部门有监管记录。【A】符合“B”并人员资格能力符合临床需要。据以上核查结果评价。按规定定期检验医用氧舱制定紧急情况时的处理措施和方案并定期演练。【C】按照规定定期检验按照规定安排医用氧舱定期检验。查相关培训资料医用氧舱。一年期定期检验可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行也可由认可检验单位进行。三年期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”并查主管部门资料有职能部门监管。【A】符合“B”并据以上核查结果评价各项定期检验资料完整符合要求。【C】查主管部门和科室相关资料制定紧急情况时的医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定现场询问相关人员知晓度处理措施和方案并义定期演练。制定紧急情况时的处理措施和方案明确各相关人员职责有协调机制。相关人员知晓履职要求。【B】符合“C”并查主管部门资料有职能部门监管。【A】符合“B”并查主管部门资料有定期演练科主任、护士长具备资质的人员组成质量与安全管理小组能用质量与安全管理制度、岗位位职责、诊疗规范与质量安全指标加强高压氧治疗服务的全程监管理定期评价质量促进持续改进。【C】有科室质量与安全科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备查科室资料管理小组并履行职资质的人员组成。查科室资料责有质量与安全管有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范查科室资料理培训计划并实性文件。查科室资料施定期开展高压氧有质量安全指标对高压氧治疗诊疗服务的全程监控治疗质量评价。管理定期评价质量。制定质量与安全管理培训计划定期组织培训其中包括质量改进和患者安全知识的培训培训考核合格率。【B】符合“C”并有完整的工作计划和工作记录。查科室资料有职能部门定期检查、总结反馈。查主管部门资料【A】符合“B”并对问题与缺陷改时情况进行追踪与成效评价持续改查科室资料体现持续改进。进有成效。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进评审方法评审标准评审要点((为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。(((【,】(根据医院的功能任务设置特殊检查室符合国家法律、法规及根据医院的功(根据医院的功能任务设置特殊检查室符合国卫生行政部门规章标准的要求满足临床科室诊疗需求。能任务设置特家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求(检查诊疗科目与服务项目与执业许可证一致性。殊检查室满满足临床科室诊疗需求。检查各种规章制度。足临床科室诊(诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准与(抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责。疗需求。执业许可证一致。(使用经核准、可适用的技术。(服务项目收费经物价部门批准。(有主管部门监管。(相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并(科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况(检查质控记录对问题与缺陷改进的措施落实情况评价。评价。(检查职能部门监督记录。(职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。【,】符合“,”并符合“,”并无违规执业无超范围执业。无违规执业无超范围执业。((由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。(((【,】检查特殊检查室人员专业资格证书。特殊检查室卫(对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资合理的人员数量、人员梯队。生技术人员应质与能力要求。检查特殊检查室负责人职称。依法获得资()特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查检查所有人员经过岗前培训记录或证书。质负责日常专业技能培训依法取得执业资格与授权的人员、(抽查“临床诊断报告”核实签发人资质。管理及医疗业专业技师应有专业资格证书。(查看有无主管的职能部门监管。务工作。()人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应(抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责。能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。()特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。()所有人员经过岗前培训。(特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。(有主管的职能部门监管。(相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并职能部门按照规定和制度实行监督检查对存在查职能部门监督检查记录是否对存在问题与缺陷提出整改措施。问题与缺陷提出整改措施。【,】符合“,”并符合“,”并(职能部门对整改情况进行追踪与成效评价有(检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。记录(检查有无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符情况。(无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。((由具备专业资质的执业医师出具诊断报告解读检查结果建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。(((【,】(检查相关的相关规定。由具备专业资(有出具诊疗报告解读检验结果的相关规定。(检查诊断报告签发人员的专业资质。质的执业医师(各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质出具诊断报(授权)的执业医师执行。告解读检查【,】符合“,”并符合“,”并结果。职能部门按照规定和制度实行督查对存在问题查职能部门监督检查记录是否对存在问题与缺陷提出整改措施。与缺陷提出整改措施。【,】符合“,”并符合“,”并(职能部门对整改情况进行追踪与成效评价有(检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。记录。(检查签发报告人员资质。(无不具备资质人员签发报告。(((【,】(检查相关文件和规章制度。放射性分析程(放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控(有无书面质量控制流程:背景计数仪器校准污染排除的安序除符合临床制。全检测处理放射性核素处理放射活性的垃圾放置放射活性的生物化学的质(有书面质量控制流程:背景计数仪器校准材料监测放射区域。量控制要求污染排除的安全检测处理放射性核素处理放(抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责。外还应有书射活性的垃圾放置放射活性的材料监测放射面质量控制流区域。程。(相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并(有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安(检查相关文件和现场。全性。(检查各项质量控制活动记录。(各项质量控制活动需保留记录。【,】符合“,”并符合“,”并职能部门有监管对问题与缺陷进行追踪持续检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。改进有成效有记录。(((【,】检查文件和规章制度检查设备的工作状态。体内检测的实(有书面质量控制流程和检查设备性能。检查实验室放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最验室须使用合()实验室须保留放射性核素和放射性药物从进后被销毁的全程记录。适的质量控制入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。检查部门记录的文件注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法和检查设()提供部门记录的文件注明放射性核素的标方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的备性能。识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、情况。处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。()给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。()给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证()根据厂家的规定制备放射性药物。结果。()利用放射源标准化设备性能这些放射源与患者诊断中使用()根据厂家的规定制备放射性药物。的放射性核素具有相同的能量。()利用放射源标准化设备性能这些放射源与(抽查相关人员知晓本部门、本岗位的职责情况。患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并(有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人(检查相关文件和现场。员的安全。(检查各项质量控制活动记录。(各项质量控制活动需保留记录。【,】符合“,”并检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。职能部门有监管对问题与缺陷进行追踪持续改进有成效有记录。((符合环境保护、医院感染管理规范的要求。(((【,】(查看现场了解空间区域划分情况。特殊检查室设(特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保(查看科室是否符合医院感染管理感染的要求。计及空间区域护与人员防护规定。(检查有无主管的职能部门监管。划分应符合特(符合医院感染管理感染的要求措施到位。(抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责情况。殊检查需求()严格划分患者、检查人员、其他人员所在区保证检查质域。量。并能将有()所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃害光、射线、物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。磁场限制在检(特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家查患者所需的相关标准并经验证合格后方能使用以保证检范围避免医查质量和患者安全。务人员及其他(所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感人员接触有害染管理感染控制的要求。物质。(有主管的职能部门监管。(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并(对相关的制度、规程文件的培训与教育。(对相关的制度、规程文件的培训与教育。(职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制(查看职能部门及医院感染管理部门监督检查记录。度和工作流程落实情况的监督检查对存在问题(查看科室对存在问题与缺陷改进措施落实情况。与缺陷提出整改措施。(科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【,】符合“,”并符合“,”并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。有记录。((开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动的应符合,,,《临床核医学卫生防护标准》中的要求。【,】(查开展项目省级卫生行政部门核准文件。((((开展诊断核医学(包括脏器或组织影像学检查、(查看现场。开展诊断核医脏器功能测定和体外微量物质分析等)项目经省(检查省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。学活动应符合级卫生行政部门核准。(查有无主管的职能部门监管。(符合,,,《临床核医学卫生防护(抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责。,,,标准》中的要求。《临()工作场所的分级和分区。床核医学卫生()工作场所的防护要求。防护标准》中()放射性物质贮存的防护。的要求。()放射性药物操作的防护要求。()辐射监测。()放射性废物处理。(具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。(有主管的职能部门监管。(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并(对相关人员有培训与教育的记录。(检查相关人员培训与教育的记录。(主管部门履行监管责任对存在问题与缺陷有(检查主管部门监管记录。整改措施。(检查有无定期监管检查的结果。(有定期监管检查的结果。【,】符合“,”并符合“,”并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。有记录。【,】检查医院应急预案、演练情况。((((医院有应急预案责任分工明确并有演练。(查有无应急救援措施指南及防护负责人。有明确的事故(放射性操作区应展示简明的应急救援措施指(检查工作急救药品和设备。应急预案。南并指定该区域的防护负责人。(查有无主管部门监管。(工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根(抽查相关人员知晓本科室组的职责。据污染和危险情况而定。(在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后可宣布结束应急状态。(有主管部门监管。(相关人员知晓本科室组的履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并(对相关人员有培训与教育的记录。(检查对相关人员培训与教育记录。(至少每年演练一次有记录。(检查演练记录。(职能部门履行监管的责任对存在问题与缺陷(检查职能部门监管记录。提出整改措施。【,】符合“,”并检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价有记录。(((【,】(检查相关制度与规章、程序及现场等。临床核医学诊(有相关制度与规章、程序等保障在临床核医(检查有无主管部门监管。断时的防护符学诊断时防护符合要求。(抽查相关人员知晓本科室组的职责。合要求。()诊断用场所的布局应有助于工作程序如一端为放射性贮存室依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。()给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药应具有相应的防护设备。()候诊室应靠近给药室和检查室宜有专用厕所。()仅为诊断目的使用放射性核素。()进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。()具有相应的防护设备。(有主管部门监管。(相关人员知晓本科室组的履职要求。【,】符合“,”并符合“,”并(对相关人员有培训与教育的记录。(检查相关人员培训与教育记录。(职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反(检查职能部门监督记录。馈,提出整措施。(查看定期监管检查的结果。(有定期监管检查的结果。【,】符合“,”并符合“,”并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。价有记录。((科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标按规定开展质量控制活动并有记录。有科【C】检查有无质量管理小组及工作记录。室质量与安全科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与检查相关医疗服务质量的相关制度。管理小组并履具备资质的人员组成。检查有无质量安全指标是否实行全程监控管理行职责有质有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范检查有无培训计划并执行查考核合格率。量与安全管理等规范性文件。培训计划并实有质量安全指标对诊疗服务的全程监控管施。理定期评价质量。制定质量与安全管理培训计划定期组织培训其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率。、检查工作计划和工作记录【B】符合“C”并、检查职能部门相关资料有完整的工作计划和工作记录。有职能部门定期检查、总结反馈【A】符合“B”并符合“C”并对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评检查科室落实质量与安全计划定期开展质量与安全管理检查价持续改进有成效。记录。对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等检查对相关制度规范进行修订情况再培训记录。进行定期再培训、再考核。检查主管部门对科室质量与安全管理监督记录。二十三、病历(案)管理与持续改进评审标准评审要点((病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。(((【,】、现场检查病案科设置、设备、设施和工作条件按照《医疗机构病(设置病案科。、提供病案管理人员名册、专业和职称结构历管理规定》等有(配置病案管理人员满足工作需要形成梯队非相关、提供病案科负责人专业技术职称任职资格证明。关法规、规范的要专业的人员<。求设置病案科(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科(室)。由具备专门资质(配设计算机系统等相应的设施、设备。的人员负责病案【,】符合“,”并人员结构梯队满足医院需求。质量管理与持续高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。改进工作。配设相【,】符合“,”并病案科负责人专业技术职称符合上述要求非相关专业应的设施、设备与(有从事医疗或管理高级职称且从事病案管理五年以的人员<。人员梯队。上的人员负责病案科(室)。(非相关专业的人员<。(((【,】(提供病案科工作制度和人员岗位职责。制定病案管理、使(有病案工作制度和人员岗位职责。(提供病案工作流程。用等方面的制度、(有病案工作流程。(现场检查工作人员对本岗位职责和履职要求、病案管规范、流程等执行(工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉病案管理理的相关法律、法规和规章的掌握情况。文件。并对相关人的相关法律、法规和规章。员进行培训与教【,】符合“,”并(检查人员培训规划。育。(有人员培训的规划。(检查参加病案专业继续教育的记录。(有参加病案专业继续教育的记录。(现场检查病案科(室)对制度和流程落实情况对存(病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查对存在问题与缺陷有改进措施。在问题与缺陷有改进措施。【,】符合“,”并(病案管理人员均接受规范培训并有记录。(病案管理人员均接受规范培训并有记录。(检察职能部门监管、对改进措施进行追踪与成效评价(职能部门有监管对改进措施进行追踪与成效评价。的记录。((为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历按现行规定保存病历资料保证可获得性。(((【,】抽查内外妇儿和其他个科室各份病案以及门诊病历按规定为门诊、急(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。(含急诊病历)份进行检查是否符合上述要求。诊、住院患者写书(保存每一位来院就诊患者的基本信息。病历记录。(住院患者的姓名索引:()患者个人的基本信息。()项目包括:姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【,】符合“,”并、现场询问医师病案书写规范的相关内容(每一位医师知晓有关病历书写的要求。、检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历(质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。【,】符合“,”并检查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评评价的记录持续改进病历质量价持续改进病历质量。(((【,】、现场检查门急诊医师工作站功能为每一位门诊、急(对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、、提供急诊留观病历。诊患者建立就诊科别等基本信息。记录或急诊留观(为急诊留观患者建立病历。病历。(急诊病房的病历按照住院病历规定执行。(建立医师工作站有处方及检查化验报告等查询功能。【,】符合“,”并检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对门急诊质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规病历书写情况进行监督检查、分析的相关原始记录。范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。【,】符合“,”并查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价价的记录持续改进病历质量。持续改进病历质量。(((【,】现场检查病案科:为每一位住院患(每一位住院患者有姓名索引系统内容至少包括姓名、、为每一位住院患者建立姓名索引系统内容至少包括者建立并保存病性别、出生日期(或年龄)、身份证号。姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号。案。(有唯一识别病案资料的病案号。(有唯一识别病案资料的病案号。(有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊(有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。时对所需病案的可及性。【,】符合“,”并、抽查任意个科例多次住院病人核对病案号的同(通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。一性(保证病案的完整性、连续性。、检查职能部门对病案保存与使用情况定期检查的记(职能部门对病案保存与使用情况进行检查对存在的录对存在的问题与缺陷提出整改措施。问题与缺陷提出整改措施。【,】符合“,”并、职能部门对病案保存与使用情况检查记录完整职能部门对整改措施落实情况进行监督病案保存规范、现场询问临床科室对病案室提供服务的满意度。调取方便临床科室对病案室提供服务满意度高。(((【,】抽查内外妇儿和其他个科室各份病案检查病历封面住院病案首页应(病案首页上各级医师签字符合病案首页填写相关要的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。有主管医师签字求体现三级医师负责制。应列出患者所有(病案首页诊断填写完整主要诊断的正确率达到。与本次诊疗相关【,】符合“,”并检查上述份病案:的诊断与手术、操(病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、诊断与手术名称使用国际疾病分类规定作名称。操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。诊断有依据(病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等依据。检查临床科室自查及主管职能部门督查记录有整改措(病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致施。不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中无遗漏。(有临床科室自查及主管职能部门督查有整改措施。【,】符合“,”并检查主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价记主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价监管与录监管与持续改进有成效。持续改进有成效。(((【,】、检查上述份病案:病程记录及时、完整、准确病程记录及时、完(病程记录及时、完整、准确符合《病历书写基本规符合《病历书写基本规范》。整、准确符合卫范》。、现场询问相关人员岗位职责。生部《病历书写基(相关人员知晓岗位职责。本规范》。【,】符合“,”并(病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方(病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分案。析、有判断体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方(检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价案。记录促进提高病程记录质量。(临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价促进提高病程记录质量。【,】符合“,”并甲级病案率不断提高抽查的份病案甲级率大于持续改进有成效病历质量不断提高。无丙级病案。(((【,】、检查病案示踪系统和防止病历丢失的措施包括对未保持病案的可获(保持病案的可获得性。归病案的催还记录、对病案使用期限和使用范围的明确得性。()有方法(如病案示踪系统)控制每份病案的去向规定和患者出院后病历归档的时限要求等。()病案如果没有其他替代品如:影像、缩影病案、现场检查病案库房的存放条件。则不能打包存放或远距离存放(委托存放)。(有年病案存放的发展空间。(对未归的病案有催还的实际记录。(对病案使用期限和使用范围有明确的规定。(患者出院后住院病历在个工作日之内回归病案科达,。【,】符合“,”并(随机抽查病员管理科天内出院患者名了解住(患者出院后住院病历在个工作日之内回归病案科院病历在个工作日之内回归病案科达,。达,。(检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回(病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。案科的科室进行追踪、分析、改进管理保障回归率。【,】符合“,”并、随机抽查病员管理科天内和天内出院患者名(患者出院后住院病历在个工作日之内回归病案科统计病案回归率达,,,在个工作日内回归病案科。、病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。(病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。((加强安全管理保护病案及信息的安全。(((【C】(检查保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。医院有保护病案保护病案及信息安全性有措施有应急预案(现场检查病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温及信息安全的相有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。关制度有应急预措施以及配置相应的消防器材消防安全是否符合规范。有回避与保护患者隐私的规范与措施。案。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配置相应的消防器材消防安全符合规范。【B】符合“C”并、现场询问病案科工作人员对应急预案及处置流程的知病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。晓率指定专人负责安全管理。、提供科室定期进行安全检查的记录。科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。【A】符合“B”并提供职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导的职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导及时记录。消除隐患保障安全。((有病历书写质量的评估机制定期提供质量评估报告。(((【,】、提供《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位有《病历书写基本(有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医医师。规范》的实施文师。、提供病历书写的相关培训与训练计划、培训记录(含件发至每一位医(病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。岗前培训)。师。(病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。(有病历书写的相关培训与训练计划。【,】符合“,”并提交的训练记录、考核资料等完整规范。有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【A】符合“B”并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率现场三新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率病历基考核内容中病历书写知识考核合格率。书写考核合格率。(((【,】、提供病历质量控制与评价组织名单以及负责人名单有病历质量控制(有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资(提供病历质量监控评价标准并现场询问相关医师对与评价组织。格且有年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。标准内容得知晓率。(有病历质量监控评价标准相关医师均知晓标准内容。(提供临床各科定期对病历质量进行检查与评价的记(临床各科定期对病历质量进行检查与评价作为医师录作为医师考核内容。考核内容。(提供主管部门定期对病历质量进行督导检查记录作(主管部门定期对病历质量进行督导检查作为科室考为科室考核内容。核内容。(检查院、科两级及时通报病历检查情况反馈至各科(院、科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。责任医师对存在问题与缺陷及时改进。【,】符合“,”并、提供医院专职质控医师和各科室兼职质控医师名单。(医院有专职的质控医师科室有兼职的质控医师。、医院对病历质量进行总结、分析、评价记录至少每(医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价季度一次提出整改措施改进病历质量。提出整改措施改进病历质量。【,】符合“,”并年度住院病历科室总检查数占总住院病案数医院院、科落实整改措施持续改进病历质量年度住院病检查率以上病历甲级率无丙级病历。案总检查数占总住院病案数病历甲级率无丙级病历。((采用卫生部发布的疾病分类,,与手术操作分类,,,,对出院病案进行分类编码建立科学的病案库管理体系包括病案编号及示踪系统出院病案信息的查询系统。(((【,】、现场检查采用疾病分类,,与手术操作分类采用卫生部发布(对出院病案进行疾病分类编码符合卫生部规定。,,,,对出院病案进行分类编码的疾病分类,(疾病分类编码人员有资质与技能要求。、检查对疾病分类编码人员资质与技能方面的要求,与手术操(有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。、提供疾病分类与手术操作分类编码培训计划。作分类,,【,】符合“,”并、检查培训计划落实情况,,对出院病(落实培训计划提供技术支持提升培训与教育质量。、检查病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的案进行分类编码。(病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确准确性进行评价、指导等记录材料。(重点)性进行评价、指导提高编码质量。【,】符合“,”并现场检查编码员编码准确性、临床医师熟悉疾病分类与(编码员编码准确性不断提高。手术操作分类和医院信息系统支持疾病分类与手术操作(临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。分类等情况。(有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。(((【,】现场检查出院病案信息的查询系统符合上述评审标准建立出院病案信(有出院病案信息的查询系统。第、条要求息的查询系统。(病案首页内容完整、准确。(病案首页全部资料信息录入查询系统至少能为评审提供年以上完整信息。【,】符合“,”并现场检查出院病案信息的查询系统符合上述评审标准(查询系统资料完整、功能完善。第、条要求()根据病案首页内容的任意项目单一条件查询住院患者的病案信息。()根据病案首页内容的两个或两个以上的项目复合查询住院的病案信息。(能提供年内的完整病历首页信息。【,】符合“,”并能提供年完整病案首页信息。能提供年完整病案首页信息。【C】、抽查归档病案份首页各项信息正确率正确率医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生。部关于修订住院病案首页的通知》要求。有制度和程序、查看相关培训记录及录入人员资质。对相关人员进行培训其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。保障“住院病由具备资格的人员按规定填写各项信息做到录入正历首页”各项确、可靠。信息填写、录入“住院病历首页”各项信息的正确率。【B】符合“C”并正确、可靠。医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。、查看院、科质控相关资料的记录查看考核记录。医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。首页各项信息正确率正确率。病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。“住院病历首页”各项信息的正确率。【A】符合“B”并职能部门履行监管职责对临床科室与医师、对住院(查看职能部门督查记录。首页各项信息正确率正确率。处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。“住院病历首页”各项信息的正确率。((严格执行借阅、复印或复制病历资料制度防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。(((【,】(检查病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。有病案服务管理(有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。(上述病案服务管理制度有明确的服务范围符合相关制度为医院医务(病案服务限于相关医务人员及管理人员患者及其代法律法规要求。人员及管理人员、理人公安机关检察院、法院等有关司法机关医疗(建立符合法律法规要求的病案借阅、复印或复制制度患者及其代理人、保险机构相关人员。以及病案申请核查与病案信息核查制度。有关司法机关及(依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关(建立回避与保护患者隐私的规范与措施。医疗保险机构人和医疗保险机构人员提供病案服务履行借阅、复印或(检查病案服务登记本登记信息内容符合上述要求。员提供病案服务。复制申请核查与病案信息核查。(有回避与保护患者隐私的规范与措施。(有完整的病案服务登记信息包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。【,】符合“,”并统计评审期内年服务工作量与出院人次比对。病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【,】符合“,”并检查职能部门对病案服务监管记录。职能部门对病案服务有监管保障病案依法借阅、调取、复印便捷防止病案丢失、损毁、篡改保护患者隐私。((推进电子病历电子病历符合《电子病历基本规范》。(((【,】、提供电子病历系统建设方案与计划医院有电子病历(有电子病历系统建设方案与计划。、提供相关协调、推进电子病历工作的记录系统的建设的方(在院长主持下有明确的主持部门与多部门的协调机、提供信息需求分析文件案与计划电子病制。、现场检查电子病历系统。历符合《电子病历(有具体措施、有信息需求分析文件。基本规范》。(建立电子病历系统。【,】符合“,”并现场检查电子病历系统是否符合上述要求。电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范(试行)》要求。【,】符合“,”并现场检查电子病历系统是否具备病案质量控制功能。有基于电子病历的临床信息系统(,,)电子病历系统具备病案质量控制功能能满足医院病案基本信息的采集医疗质量指标数据的统计与分析。(((【,】、提供关于文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理由文字处理软件(对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管规定和禁止使用“模版拷贝复制病历记录”的规定。编辑、打印的病历理规定。、现场检查计算机打印病历的书写是否符合规范。文档病历记录全(对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。部内容、格式、时(病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记间、签名均以纸版录为准存档。记录为准而非模【,】符合“,”并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》版拷贝生成的病计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规并按照病历管理要求进行质量控制。历记录。范》按照病历管理要求进行质量控制。【,】符合“,”并检查职能部门监管记录包括对问题与缺陷的分析、总有职能部门监管对问题与缺陷及时反馈定期总结结和反馈记录持续改进措施有效。持续改进措施有效
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