自我管理概念在临床护理的研究进展--慢性病论文

自我管理概念在临床护理的研究进展 【关键词】自我管理; 慢性病;临床护理 随着社会环境的改变,人口结构的变化及疾病谱的转变,全球医疗卫生事业面临着巨大的压力,越来越多的人群向着慢性疾病发展,如:亚健康、COPD、慢性肾衰等呈现不断上升的趋势。这些疾病主要靠病人的自我调节、自我管理来促进身心健康。而随着人们健康观念的意识增强,此类病人的频繁就医,住院治疗,无形之中加大了整个医疗系统的压力以及人们看病难的问题。因此,医务人员有必要提高对自我管理的意识,学会探索自我管理的新路径以及如何把自我管理更好的应用于临床实践是非常有意义的。 1 自我管理概念的定义 自我管理一词最早在20世纪70年代中期由Cree r教授等[1]在《rehabilitation of chronically ill children》一书中提出,并首次将“自我管理”引入儿童哮喘项目中;之后“自我管理”被广泛的的应用到其他健康教育项目中。因其在各领域研究目的及内容的不同,其定义也在不断变化。1980年,Andrasike等提出“自我管理是通过系列健康教育课程教给慢性病患者自我管理所需要的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧,帮助患者在医生的有效支持下,主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题” [2]。Barlow等[3]在综合了他人观点的基础上提出:自我管理是个体通过管理症状、治疗、生理和心理社会的反应及改变生活方式来适应慢性疾病的能力。 2 自我管理概念的理论基础 2.1社会认知理论:Bandura 的社会认知理论[4]起源于心理学。三元交互决定论是社会认知理论的基石,即个体因素(认知、情绪和生物因素)、环境因素(社会环境和物理环境)和行为三者之间是相互作用、相互影响、交互决定的;其中观察学习是社会认知理论的主要形式。自我效能是社会认知理论的核心概念,对个体的健康行为可产生最重要的影响。自我管理就是通过个体和环境因素对患者的健康行为及健康功能状态产生影响。 2.2自我效能理论:自我效能理论[5]被Bandura于1977年首次从自我效能理论中独立出来。自我效能是指个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断,即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。 四种途径改变自我效能:亲历经验(enactive attainment )、替代经验(vicarious experience )、言语劝说(verbal persuasion)、生理反馈(physiological feedback)四个方面。 2.3自我决定理论(Self-Determination Theory,SDT):由美国心理学家Deci和Ryan等人在20世纪80年代提出的一种关于人类自我决定行为的动机过程理论。该理论[6]以社会认知理论为基础,根据驱力理论和成就动机理论确定决定人类行为的3种基本需要(自主、能力和归属需要)。该理论的主要观点是:认为个人不同的心理需要产生不同的目标或动机,根据心理需要,个体努力促进本人潜能的发展和实现。自我决定就是在充分认识个人需要和环境信息的基础上,个体对行动所做出的自由选择。 2.4视觉媒体干预措施(visual interventions )的理论基础:现在护士提高患者自我管理的方式主要基于书面或语言文字。随着科学技术的发展,已有很多的证据支持利用视觉媒体传达健康教育信息的干预措施。开发视觉干预主要基于三方面的理论[7]:(1)认知过程:即图片、认知和行为过程。(2)积极的目标追求:即图像、情感和行为。(3)超视觉媒体的优势:这类视觉媒体不依赖于语言或识字技能。给人以更深刻的心理印象。开发视觉干预MRC理论框架的模型由以下四个阶段构成:第一阶段:建立概念的理论基础;第二阶段:创建一个可视化的叙述过程;第三阶段:感官渲染叙事和概念:建立“看”和“感觉”;第四阶段:建立解释和可能产生的影响。该模型的提出是视觉干预首次尝试的一个理论框架,可以为很多领域提供一个新的起点。 3 自我管理在临床慢性病护理中的进展 3.1 本土化慢性病自我管理相关量表研究进展 近年来,我国本土化的相关量表尚处于起步阶段,主要有李慧[8]、张彩虹[9]、任洪艳[10,11-12] 等开展的慢性病自我管理量表,均具有较好的信效度,并都在国内进行了相关的验证。 综合以上因素分析,我国本土化的相关量表虽取得了一定的进步,但仍存在一些不足之处,对相关疾病的研究比较单一化,只针对几种疾病进行了大量的相关研究,还有很多的慢性疾病处于发展的摸索阶段甚至是尚未对其研究过,如缺少对肝硬化等疾病的自我管理研发。大部分研究结果的可信度都有一定的局限性:(1)样本量相对小,代表性相对信用度低; (2)大多数论文未进行过纵向研究,一般都是横向研究,对于影响自我管理行为的主要因素自我效应,能否会随着时间的推移而改变,不同学者有不同的观点,还有待遇学者们继续研究;(3)大多数研究未进行本土化研究,对于一些相关影响因素还未对其进行相关分析; (4)推广度受限,因大部分量表的开发样本量局限,对其一些区域差别出现的差异性还有待进一步研究。 3.2 慢性病自我管理研究方法的拓展 大部分慢性病自我管理的相关研究都是采用量性研究的方法,通过量表形式客观地去发现 问题,从本质上看,质性研究更能挖掘深刻的问题,更具有推广性。顾晓红等[13]采用质性研究中现象学研究法,对部分慢性肾脏病患者进行深度访谈发现更多患者的心理负面情绪,这些是很难用量性指标去衡量的问题。并且该方法强调社会支持在患者自我管理中的应用,并未完全强调其自我管理。因此,给护理人员更多的警示,护理中更加注重患者的心理感受及社会支持方面。 4 自我管理在主要领域应用的研究进展 4.1 癌症领域的研究进展 目前,在癌症领域的研究,国外[14-16]学者主要探讨自我效能对癌症患者生活质量的影响,并对其进行相关研究。而国内仅有3项研究[17,18-19]对自我效能感对癌症患者的影响进行了一定的评估。但都未进行重测信度的研究。根据班杜拉[20]的观点,自我效能感是一个动态的概念,不适合进行测量重测信度。学者Maibach 和Muephy也认为自我效能感不是一种稳定个性特征[21],与具体情境有可变的心理特征。对此,还需要大量的相关研究进行验证。 4.2 自我管理在儿童及青壮年领域的发展 目前慢性病的研究大多集中在成人领域,对于儿童方面的领域研究相对较少。近年来国外学者Kathleen J. Saw[22]报道:家长的过度保护和过低期望会降低青少年的自我管理水平,但还需要大量相关证据的证明。Maria E等人[23]实施的关于慢性病青少年自我管理的实用工具——类似钱包大小的“护照”(passport),方便有慢性病的孩子随身携带,对研究结果有一定的意义。而国内学者[24-25]在健康知识方面对其进行干预,均取得了一定的而进展。 4.3 自我管理在老年人领域的进展 目前,国外对老年人自我管理的报道仍存在质疑。相关研究表明[26],在自我管理上对老年人影响上的结果参差不齐。相关报道显示[27]:一些国外学者已对老年人退出自我管理的原因进行研究。而国内对老年慢性病的管理还处于探索阶段,相关学者[28,29-30]研究表明:自我管理在老年慢性病领域虽取得一些进展,但仍有一些不足之处,还需要继续研究。 综上所述:我国老年人的相关研究领域出现区域不平衡化,在进行相关因素及采取措施方面可能会有所不同。虽然自我管理重视自我效能的因素,但在很多研究中,对老年人的心理研究及干预却很少,特别是在农村等偏远地区,很少有人去关注老人的内心世界,大多还停留在症状的观察上。这对老年人的全面发展不利,在关注水平上加大了城乡老年人的差距。人到老年,随着其生理功能的改变,比如记忆力的减退等,在自我管理上,单纯的健康教育 似乎起到的作用不大,加之老年人的身体行动不便等因素,一些自我管理的行为因素也很难坚持到底,因此,对于老年人的自我管理要因人而异。 5 研究问题及展望 综上所述:我国开展的自我管理模式还有待进一步完善,主要表现为:(1)本质上还是以健康教育为主,只是健康教育的形式有所不同;(2)自我管理模式在心理效能方面相关研究较少,虽然很多文献都在报道自我效能亦即自信心对自我管理行为的关键作用,但对心理需求方面还没有很确切的研究;(3)对一些特殊的群体如儿童,残疾人,精神症状的患者等相关研究还很少,研究范围也较局限,大多只停留在某一个层面上。而且一些相关领域的研究样本量相对较小,在信度推广上难度可能大一些。 自我管理概念应用在很多领域,都取得了一定的效果;充分说明自我管理是一种有效的管理模式,开展自我管理的最终目的是实现慢性疾病患者的自我管理,促进其身心发展。虽然国内外开展很多的自我管理试验点,但并不是所有的实验对象都能取得很好的效果,关键是在普遍化的前提下,做到特殊化。我国是一个发展中国家,区域发展不平衡,贫富差距大,城乡比例失调,导致人们的生活方式及价值观念都不同,因此,研究人员在应用自我管理概念及模式的时候最好能够根据具体情况灵活应用。但现在我国的自我管理的开展没有经过全国大范围样本的调查,只是小范围领域的研究,推广性很难肯定。而且在研究人群上侧重点不同,一些弱势群体等未受重视。因此,这种地域不平衡性及人群不协调性是今后的发展方向和研究重点。 [参考文献] [1]Loring KR,Holman HR.self-management education:history,definition,outcomes,and mechanisms.Ann Behav Med,2003,26(1):1-7. 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