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护理大病历.doc

护理大病历

张谦道
2019-05-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理大病历doc》,可适用于医药卫生领域

呼图壁县中医医院入院评估表科别    床号     住院号      记录时间    年   月   日姓名    性别  年龄  民族  职业    文化程度   婚否      籍贯    入院日期       入院方式       发病节气         工作单位或住址        联系电话         邮政编码        入院诊断:中医        西医           主治医师       主诉:                                     简要病情(本次发病原因主要症状):                                                。既往史:(医生诊断时间是否治愈)                        。过敏史:无  有  (药物、食物)                                                一、四诊检查:体温    ℃   脉搏    次分 呼吸    次分血压    mmHg 体重    kg(一)望诊望神:有神萎靡倦怠烦躁嗜睡昏迷恍惚谵妄其他    面色:正常红润两颧红润白苍白萎黄晦暗青紫无光泽其他    形态:正常步履维艰步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其他    形体:正常肥胖消瘦其他    情志:开朗忧虑易怒恐惧悲观思虑其他    皮肤:色泽正常黄染红斑紫绀潮红干燥甲错其他    完整性:完整丘疹出血破溃痈水肿其他    呼吸:均匀喘息气短气息衰微气粗声重其他    咳嗽:无 有 (咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其他    )舌苔:薄白黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其他    舌质:淡红淡白红绛青紫舌边尖红齿痕裂纹胖大瘦小其他    (二)闻诊声音:正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊气味:无   有 (臭 腥臭 其他        )(三)问诊寒热:正常恶寒发热烦热潮热壮热其他    汗: 正常无汗有汗自汗盗汗大汗其他    感知:疼痛瘙痒麻木部位:     性质:      发作时间:        口渴:不渴口渴欲饮渴不欲饮其他    听力:正常下降耳聋( 左 右 )视力:正常下降失明( 左 右 )睡眠:正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他      辅助用药    饮食:饮食如常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其他    大便:正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便:正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁其他    经产:胎     产     人流     自然流产     经带    (四)切诊脉:正常浮沉迟弦滑涩洪细结代其他    腕腹:正常胀满痛而喜按痛而拒按其他    二、心理、社会方面家庭关系:和睦 紧张社交适应能力:强 一般 差生活自理能力:可自理 需要协助 不能自理宗教信仰:有 无三、辨证:(一)病因:外感六淫(风寒暑湿燥火)内伤七情(喜怒忧思悲恐惊)饮食(不节不洁)劳倦外伤其他     (二)病位:心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其他                                    (三)病性:风寒暑湿燥火气滞血瘀血虚阴虚气虚阳虚其他                                      责任护士                 护士长       呼图壁县中医医院护理诊断问题项目表科别:    姓名:    床号:    住院号:    诊断:     日期时间护理诊断问题(相关因素)签名日期评价签名                                                                                                                                                                        评价:A已解决稳定  B基本解决有明显的改善和进步  C变化不明显稍有缓解  D无进展、未解决 E恶化呼图壁县中医医院护理记录单科别:     姓名:     床号:     住院号:     日期时间护理记录(P护理诊断I护理措施O结果)签名                                                                                                        呼图壁县中医医院护理记录单科别:     姓名:     床号:     住院号:     日期时间护理记录(P护理诊断I护理措施O结果)签名                                                                                                        呼图壁县中医医院出院评估表科别       床号       姓名       住院号     入院日期               手术日期              出院日期               手术名称              出院诊断:中医             西医                疾病转归:痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡一、出院评估、对疾病认识程度:了解、部分了解、不了解。、心理状态:稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。、自理能力:自理、协助(进食、入厕、沐浴、穿衣、行走)、完全依赖。、皮肤情况:完整、干燥、破损、褥疮。、宣教内容:自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。、宣教方式:讲解、示范、宣传单。、对宣传理解程度:完全理解、部分理解、不理解。、并发症:无 有(肺部感染、尿路感染、褥疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染)。二、出院指导(一)用药指导、按医嘱服药                                  、特殊用药指导                                  (二)养生指导、生活起居                                   、情志调节                                    、饮食调理                                   、日常活动                                   、功能锻炼                                   (三)特殊指导(包括复诊时间和就医指征)责任护士      护士长(上级护师)      日期    年 月 日

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