医疗机构变更审核申请
表
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医疗机构申请变更登记注册
书
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批准文号: 字( )第 号
医疗机构名称 :自贡仁和医院(章)
登 记 号 :PDY00088X5103GX11A1001
法 定 代 表 人:林松君
申 请 日 期 :2014 年 3月 16日
中华人民共和国卫生部制
表1
(一)申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项
名 称 自贡仁和医院 自贡仁和医院
自贡市汇东新区文化路汇丰自贡市汇东新区文化路汇丰地 址 苑1层 苑1层
法定代表人 林松君 梁茂飞 (主要负责人)
所有制形式 个体 个体
服务对象 社会 社会
服务方式 门诊、住院 门诊、住院
合计: 合计:
注册资金 固定 固定
(资本) 资金: 资金:
流动 流动
资金: 资金:
预防保健科、全科医疗科、预防保健科、全科医疗科、诊 疗 科 目 内科、外科、妇科、中医内科、外科、妇科、中医
科、康复科、医学检验科 科、康复科、医学检验科
20 20 床 位(牙椅)
备注:
无
2
表2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更 登记提交附后 文件、证 件
业务需要 申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址:自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层
邮编:643000 联系人:周春涛 电话:8286989
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日(章)
3
表3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理
人员
意见
签字: 年 月 日
审
查
调
查、
核
实
人
员
签字: 年 月 日 意
见
4
表3—2
(核准变更登记事项)
登 记 号:
核 准 变 更 后 登 记 事 项
名 称:
地 址:
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
服 务 对 象:
服 务 方 式:
注册资金(资本): 万元
诊 疗 科 目:
床 位(牙椅): 张
备 注:无
主审人
意 见
签字: 年 月 日
主管领
导意见
签字: 年 月 日
局 长
核 批
签字: 年 月 日
5
表4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号: ?????????????????? 核 准 日 期
领证人签字 领证日期
联 系 地 址 电 话
发证人签字 发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日
医疗机构登 记 公告刊登 情况
记录
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记录人签字: 年 月 日
备 注
6
浙公网安备 33021202002483