社区获得性肺炎诊疗流程
一、试用对象:
社区获得性肺炎患者。
二、诊断依据:
1. 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
2. 咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。
3. 发热。
4. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
5. 白细胞数量>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴粒细胞核左移。
以上第1项或伴有2-5项中任何1项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可明确临床诊断。
三、治疗
方案
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的选择。
1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
四、住院日为7-10天。
住院第1-3天:
□病史询问和体格检查;
□进行病情初步评估;
□完成病历书写;
□明确社区获得性肺炎诊断:
1.常规检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血沉、CRP、PCT、肺炎九项;
(3)胸部正侧位片、心电图;
(4)根据病情,必要时肺部CT、胸腔B超。
2.病原学方法的选择:
指征:中、重度CAP患者以及初始经验性治疗无效时进行
方法:(1)常规:痰革兰氏染色*3次、痰培养+药敏*3次、血培养+药敏;
(2)凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,胸水常规、生化及病原学;
(3)侵袭性诊断技术适用于以下CAP 患者:①经验性治疗无效或病情仍然进展者,特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;②怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;③免疫抑制宿主诊断CAP 经抗菌药物治疗无效时;④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
采用何种方法:支气管镜、肺部CT或B超引导下穿刺,由上级医生决定。
支气管镜检查
内容
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:支气管分泌物或BALF培养+药敏、革兰氏染色、抗酸染色(必要时)、G/GM实验(必要时)、TBLB(必要时)。
CT或B超引导下肺活检:活检组织培养+药敏、活检组织病理学检查。
□评估特定病原体的危险因素,进行初治经验性抗感染治疗:
需住院,非ICU患者,应用如下方案:
方案1:静脉注射第二代头孢菌素(头孢西丁、头孢替安等)单用或联合静脉注射大环内醋类;
方案2:静脉注射呼吸喹诺酮类;
方案3:静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)单用或联合静脉注射大环内酯类;
方案4:头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。
入住ICU,重症CAP患者,推荐联合用药方案:(若病原体明确,如大叶性肺炎等可单用抗生素)
1. 无铜绿假单胞菌感染危险因素:
方案1:头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类;
方案2:静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类;
方案3:静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)联合静脉注射大环内酯类;
方案4:厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
2.有铜绿假单胞菌感染危险因素:
方案1:具有抗假单胞活性的β-内酰胺类抗生素(头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南)联合静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类;
方案2:具有抗假单胞活性的β-内酰胺类联合静脉注射呼吸喹诺酮类;
方案3:静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。
□吸氧(必要时),记24小时痰量;
□退热、解痉、止咳、化痰等对症、支持治疗。
住院第4-6天:
□评估各项检查结果;
□复查血常规、异常指标,必要时复查胸片或肺部CT;
□观察治疗效果及药物不良反应;
□病情评估,维持原有治疗或者调整抗菌药物。
1.治疗有效:
概念:治疗后体温下降,呼吸道症状改善,反应感染严重程度的指标如血WBC、CRP及PCT水平等下降,临床一般情况改善,达到临床稳定,认为治疗有效。
临床稳定的判定标准包括:腋温≦37.8℃;心率≦100次/分;呼吸频率≦24次/分,收缩压≥90mmHg;血氧饱和度≥90%或动脉血氧分压≥60mmHg(无给氧)。
后续处理:症状明显改善者可不考虑病原学结果,继续原有治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者,改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。
2. 治疗失败:
概念:患者对初始治疗反应不良,症状持续无改善,或一度改善又恶化,病情进展,出现并发症,甚至死亡。临床上主要包括两种形式:a 进展性肺炎,在入院72小时内进展为急性呼吸衰竭需要呼吸机支持或脓毒性休克;b对治疗无反应,不能达到临床稳定标准,需要更改抗菌药物、出现脓胸、迁徙性病灶等并发症。
后续处理:a 了解宿主因素是否存在引流障碍及隐匿病灶;b 追查病原学结果,调整抗生素;c 完善相应检查排除非感染性因素(如结缔组织血管炎相关疾病、肿瘤相关性疾病等)
住院第7-10天(出院日)
□出院标准:
症状好转,体温正常超过72小时;
反应感染严重程度的指标如血WBC、CRP及PCT水平明显下降。
□评估药物治疗副作用;
□完善出院病历;
□出院后随诊及用药健康教育。
附件一:痰标本规范采集:
采集:抗生素使用前采集。先漱口,深咳嗽,留取脓性痰。
a 应收集3次清晨痰标本;
b无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌,采用高渗盐水雾化吸人诱导痰;
c 对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本进行检查;
送检:尽快,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存,保存的标本应在24 h内处理。
附件二:收住ICU指征
满足1条主要标准或满足3条次要标准即可诊断重症肺炎,建议收住ICU 。
主要标准:
气管插管机械通气;
脓毒性休克,需要血管活性药物。
次要标准:
呼吸频率≥30次/min;
PaO2/FiO2≦250;
多叶、段性肺炎;
意识障碍/定向障碍;
氮质血症(BUN≥7mmol/L);
白细胞减少症(WBC≦4*109/L);
血小板减少症(PLT≦100*109/L);
低体温(中心体温<36℃);
低血压、需要积极的液体复苏。
附件三:抗生素疗程:
疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征:
对于普通细菌性感染,如肺炎链球菌,用药至患者热退后72 h 即可;
对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程≥2周;
对于非典型病原体,疗程应略长,如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为 10~14 d,军团菌属感染的疗程建议为10~21 d。