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脑梗后遗症.doc

脑梗后遗症

zhang小伟w
2019-04-21 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《脑梗后遗症doc》,可适用于医药卫生领域

会昌县小密卫生院入院记录姓名:钟香莲科室:内科病室:内科床位:住院号:姓名:钟香莲职业:务农性别:女工作单位:无年龄:岁住址:会昌县小密乡小密村老屋场号婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江西会昌入院日期:年月日民族:汉记录日期:年月日主诉:反复头晕数日。现病史:患者因近日在不明原因情况下开始出现头晕无伴恶心呕吐无伴一过性人事不省等。自诉曾有“高血压”“脑梗”病史。在家口服降压药无效具体药品不详。遂来我院求诊。入院PE:T:℃P:次分R:次分BPmmHg心肺()。腹部未及压痛、包块等。拟“高血压病”“脑梗后遗症”收住院治疗。入院来患者一般情况良好神清未进食大小便正常。既往史:既往有“高血压”“脑梗”等病史否认药物过敏史否认手术外伤史否认家族成员中有“肝炎”“肺结核”等传染病史个人史:出生原籍无长期在外居住史否认有“疫区”“疫水”接触史否认“有毒性物质”“放射性物质”接触史居住条件一般无长期在阴暗抄手的环境下居住。不抽烟不饮酒。婚育史:已婚子女健在。家族史:否认家族成员中有高血压心脏病精神病等遗传性疾病史。体格检查体温(T)℃脉搏(P)次分呼吸(R)次分血压(BP)mmHg发育正常、营养中等神志清楚、呼吸平顺步入病房自动体位检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、无肝掌及蜘蛛痔浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆、约mm对光反射灵敏耳鼻孔干燥、无鼻翼煽动。口唇无紫绀、咽不红、双侧扁桃腺无红肿。颈软、无颈静脉怒张气管居中双侧甲状腺不肿大。胸廓对称、无畸形、肋间隙平等、语颤相等。双肺叩诊清音听诊呼吸音清晰未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、心尖搏动位于左锁骨中线第肋向内cm处无震颤、心界不扩大心音强心率次分、律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软未见胃肠型蠕动波。肝脾肋下未触及肿大全腹未扪及包块、无压痛及反跳痛双肾区无叩痛无移动性浊音肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱正常双上肢及左下肢活动正常右下肢肌力减弱。生理反射存在病理反射未引出。专科检查:BPmmHg头晕头痛明显。辅助检查:暂缺修正诊断:初步诊断:、高血压病、脑梗后遗症医师签名:医师签名:危富鹏年月日年月日                                   会昌县小密卫生院病程记录姓名:钟香莲   科别:内科   床号: 住院号:首程记录:am患者钟香莲女岁。以“反复头晕数日”为主诉。因患者于入院前数日无明显诱因情况下出现头晕症状。无伴恶心呕吐无伴一过性人事不省等。自诉曾有“高血压”“脑梗”病史。在家口服降压药无效具体药品不详。遂来我院求诊。入院PE:T:℃P:次分R:次分BPmmHg发育正常、营养中等神志清楚、呼吸平顺步入病房自动体位检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、无肝掌及蜘蛛痔浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆、约mm对光反射灵敏耳鼻孔干燥、无鼻翼煽动。口唇无紫绀、伸舌居中咽部无充血水肿。颈软、无颈静脉怒张气管居中双侧甲状腺不肿大。胸廓对称、无畸形、肋间隙平等、语颤相等。双肺叩诊清音听诊呼吸音清晰未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、心尖搏动位于左锁骨中线第肋向内cm处无震颤、心界不扩大心音强心率次分、律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软未见胃肠型蠕动波。肝脾肋下未触及肿大全腹未扪及包块、无压痛及反跳痛双肾区无叩痛无移动性浊音肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱正常双上肢及左下肢活动正常右下肢肌力减弱。生理反射存在病理反射未引出。入院诊断:、高血压病、脑梗后遗症辅助检查:暂缺诊断依据::BPmmHg伴有头晕症状。:既往有“高血压”“脑梗”病史。鉴别诊断:诊断明确无需鉴别。治疗措施:完善各项常规检查给予扩张血管药物改善脑供血药物及降压药对症治疗。危富鹏  第()页会昌县小密卫生院病程记录姓名:钟香莲  科别:内科   床号  住院号::am今天查房患者诉头晕症状稍减轻。:T:℃P:次分R:次分BPmmHg腹软肝脾肋下未及。双肾区叩痛不明显。生理反射存在病理反射未引出嘱今日治疗如前。危富鹏:am今天查房患者诉头晕症状稍减轻。:T:℃P:次分R:次分BPmmHg腹软肝脾肋下未及。双肾区叩痛不明显。生理反射存在病理反射未引出嘱今日治疗如前。危富鹏:am患者因家中事务繁忙无法继续住院治疗要求出院。给予办理危富鹏             第()页

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