脑梗后遗症

会昌县小密卫生院 入 院 记 录 姓名: 钟香莲 科室: 内科 病室: 内科 床位: 011 住院号: 1618 姓 名: 钟香莲 职业:务农 性 别: 女 工作单位: 无 年 龄: 64岁 住址:会昌县小密乡小密村老屋场9号 婚 姻: 已婚 供史者:患者本人 出生地: 江西会昌 入院日期: 2013年7月30日 民 族: 汉 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 日期: 2013年7月30日 主诉: 反复头晕数日。 现病史: 患者因近日在不明原因情况下开始出现头晕，无伴恶心呕吐，无伴一过性人事不省等。自诉曾有“高血压”“脑梗”病史。在家口服降压药无效，具体药品不详。遂来我院求诊。入院PE:T:36.8℃ P:80次/分 R:20次/分 BP 160/100mmHg 心肺（-）。腹部未及压痛、包块等。拟“高血压病”“脑梗后遗症”收住院治疗。入院来，患者一般情况良好，神清，未进食，大小便正常。 既往史: 既往有“高血压” “脑梗”等病史，否认药物 过敏史，否认手术外伤史否认家族成员中有“肝炎”“肺结核”等传染病史， 个人史: 出生原籍，无长期在外居住史，否认有“疫区”“疫水”接触史，否认“有毒性物质”“放射性物质”接触史，居住条件一般，无长期在阴暗抄手的环境下居住。不抽烟，不饮酒。 婚育史: 已婚，子女健在。 家族史: 否认家族成员中有高血压，心脏病，精神病等遗传性疾病史。 体 格 检 查 体温(T) 36.5 ℃ 脉搏(P) 78 次/分 呼吸(R) 20 次/分 血压(BP) 160/100 mmHg 发育正常、营养中等，神志清楚、呼吸平顺，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、无肝掌及蜘蛛痔，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆、约3mm，对光反射灵敏，耳鼻孔干燥、无鼻翼煽动。口唇无紫绀、咽不红、双侧扁桃腺无红肿。颈软、无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。胸廓对称、无畸形、肋间隙平等、语颤相等。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、心尖搏动位于左锁骨中线第5肋向内0.5cm处，无震颤、心界不扩大，心音强，心率72次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型蠕动波。肝脾肋下未触及肿大，全腹未扪及包块、无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱正常，双上肢及左下肢活动正常右下肢肌力减弱。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查: BP 160/100mmHg 头晕头痛明显。 辅助检查：暂缺 修正诊断: 初步诊断:1、高血压病 2、脑梗后遗症 医师签名: 医师签名:危富鹏 年 月 日 2013年 7月 30日                                                                       会 昌 县 小 密 卫 生 院 病 程 记 录 姓名：钟香莲      科别：内科      床号：011  住院号：1618 首 程 记 录 2013-4-26 8：00 am 患者钟香莲，女，64岁。以“反复头晕数日”为主诉。因患者于入院前数日无明显诱因情 况下出现头晕症状。无伴恶心呕吐，无伴一过性人事不省等。自诉曾有“高血压”“脑梗” 病史。在家口服降压药无效，具体药品不详。遂来我院求诊。入院PE:T:36.5℃P:78次/分 R:20次/分 BP 180/100mmHg 发育正常、营养中等，神志清楚、呼吸平顺，步入病房，自动 体位，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、无肝掌及蜘蛛痔，浅表淋巴结无肿大。头 颅、五官无畸形、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆、约3mm，对光反射灵敏，耳鼻孔干燥、无鼻 翼煽动。口唇无紫绀、伸舌居中，咽部无充血水肿。颈软、无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲 状腺不肿大。胸廓对称、无畸形、肋间隙平等、语颤相等。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰， 未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、心尖搏动位于左锁骨中线第5肋向内0.5cm处，无震颤、心 界不扩大，心音强，心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型蠕动 波。肝脾肋下未触及肿大，全腹未扪及包块、无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱正常，双上肢及左下肢活动正常，右下肢肌力减弱。 生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断：1、高血压病 2、脑梗后遗症 辅助检查：暂缺 诊断依据：1：BP 160/100mmHg，伴有头晕症状。 2：既往有“高血压”“脑梗”病史。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 治疗措施：完善各项常规检查，给予扩张血管药物，改善脑供血药物及降压药对症治疗。 危富鹏     第（ 1 ）页 会 昌 县 小 密 卫 生 院 病 程 记 录 姓名：钟香莲    科别：内科      床号011    住院号：1618 2013-7-31 8:00 am 今天查房，患者诉头晕症状稍减轻。：T:36.6℃ P:82次/分 R:20次/分 BP 170/90mmHg 腹软，肝脾肋下未及。双肾区叩痛不明显。生理反射存在，病理反射未引出，嘱今日治疗如前。 危富鹏 2013-8-1 8:00 am 今天查房，患者诉头晕症状稍减轻。：T:36.6℃ P:82次/分 R:20次/分 BP 170/90mmHg 腹软，肝脾肋下未及。双肾区叩痛不明显。生理反射存在，病理反射未引出，嘱今日治疗如前。 危富鹏 2013-8-1 8:00 am 患者因家中事务繁忙，无法继续住院治疗，要求出院。给予办理 危富鹏                           第（ 2 ）页