保险合同变更申请书
保险合同变更申请书
(电子商务专用)
保单号: 投保人: 申请日期: 年 月 日 申请人声明:本人申请以下勾选的变更事项并认可所有申请事项，同时知晓申请事项须经贵公司批准后生效，其生效日以批准文件所载变更生效日为准。本人确认对贵公司提供的文件、各项声明完整准确，可成为贵公司签发保险合同或保险合同批注依据。如上述资料不属实因此影响贵公司决定是否承保或变更保险合同，则签发的保险合同或保险合同批注无效。
请您在申请变更项目前的?或?内打“?”，并在横线中填写所需变更的内容。
客户角色 ?客户信息更正 姓名:
?投保人 证件类型: 证件号码: ?被保险人
性别:?男 ?女 出生日期: 年 月 日 ?受益人
?联系方式变更 通讯地址:
邮政编码: 电子邮箱:
手机: 固定电话:
?职业工种 行业: 职业: 工种: ?保险期间 原保险期间: 年 月 日 时 至 年 月 日 时
新保险期间: 年 月 日 时 至 年 月 日 时 ?受益人变更 被保险人姓名:
受益人姓名 与被保险人关系 证件号码 受益比例
%
%
% ?解除合同 ? 撤单 ?退保 保单生效日: 年 月 日
申请解除合同原因: ?使馆拒签(仅限旅行保险) ?其他
退款账户信息(户名与投保人一致，请勿使用信用卡)
户名: 帐号: 开户行: ?减少被保险人 减少被保险人姓名: 原因: ?使馆拒签 ?其他
?其它保全项目
为维护您的权益，请勿在未经您填写的空白申请书上签名。
投保人签名: 有效身份证件号码: 联系电话: 被保险人或其合法监护人签名: 有效身份证件号码: 公司填写栏:?申请资料及客户签名均已审核
保全经办人: 复核人: 日期:
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