肠造口并发症及护理（可编辑）

肠造口并发症及护理（可编辑） 肠造口并发症及护理 造口并发症及护理 济南军区总医院 普外科 黄盼盼 序言 ?全球每年由于结直肠、外伤、炎症反应、 先天畸形而需长肠造口达10万之多。 ?中国造口之父-喻洪德说过:肠造口手术目 的是提高生活质量,术后患者的生活质量 得不到改善,手术变没什么意义。 ?肠造口并发症的护理就由为重要。 ?肠造口术是外科最常施行手术之一,挽救 患者生命和改善生活质量的重要手段。 ?由于改变了患者排便的生理状态,随之而 来会引起一些并发症的发生。 ?因此我们将所学的理论知识,结合临床实 践将肠造口术后并发症发生的原因及防治 措施总结如下: 概述 ?肠造口(stoma):为挽救生命而暂时或永 久性的将小肠或结肠提至腹壁作为肠内容 物出口的技术。 ?目的:肠内容物的输出、肠道减压、解除 肠梗阻。 ?保护远端肠道损伤修补或吻合口愈合。 ?使远端肠道得到休息,促进肠炎性疾病的 痊愈。 常见造口并发症及处理一、造口出血原因:造口粘膜糜烂;擦洗造 口用物过于粗硬,力度过于 粗暴;造口受到外伤;系膜小动脉未结扎或结扎线脱落。 肠管内毛细血管破裂(肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、 化疗等) 检查:玻璃试管,手电筒 处理: 较轻的早期出血常发生在术后48小时,轻微的造口粘膜, 可见少处出血点,用湿纸巾轻轻压迫,方可止血。局部出 血严重的可用止血剂。如:肾上腺素溶液(1%肾上腺素 加生理盐水100毫升)云南白药或局部激光电灼止血。 必要时需手术止血。二、造口坏死 往往发生在术后24----48小 时。 常见原因有:损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过 大、扭曲及压迫肠系膜血管、造口孔太小或缝合过紧影响 肠壁血供。 分三度:轻度、中度、重度。 轻度 表现:造口粘膜边缘暗红色,局部黑色不超过造口粘膜的1/3,无分泌物,无臭味,造口周围皮肤没有改变。 原因:造口底板挤压过紧,缝线结扎过紧。 处理:更换底扳;折除缝线;观察血运情况;局部生物频 谱仪照射。 中度 表现:粘膜成2/3的黑紫色,有分泌物,有异常臭味,造 口中央成淡红色或红色,用力擦洗粘膜有出血。 处理:按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法 进行清创,皮肤保护粉保护膏。 重度 表现:全部粘膜成漆黑色,有多量异常异味,擦洗粘膜没 有出血点。 处理:必须急诊手术,重做造口。三、皮肤粘膜分离原因:造口开口处肠壁粘膜部分坏死、造口粘膜缝线脱落、 腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用? 类固醇药物。 处理:1、清洁及清创 用无菌生理盐水冲洗干净、擦干,如有坏 死组织,可使用清创胶。2、填充腔隙 腔隙较浅,可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂, 若腔隙较深,可使用海藻类填充条或糊剂3、保护分离创面 用溃疡贴或者透明贴覆盖。4、贴上造口袋,避免粪便污染,促使伤口愈合。四、水肿 轻度无需处理,重度用高渗盐水外敷 五、狭窄 狭窄是造口狭窄及紧拉,造口皮肤开口细小,难于看见黏 膜或造口皮肤开口正常, 但指诊时手指难于进入,肠管周围组织紧缩。指检:箍指。 原因:造口周边愈合不良;血运不良;造口粘膜皮肤缝线 感染;筋膜或皮肤疤痕组织收缩;手术时皮肤开口过小? ;手术时腹壁内肌肉层开口太小;Crons病复发,肿瘤压 迫肠管(造口周围或造口边缘有肿瘤);二期愈合形成疤痕组织收缩。处理 不严重者,可用手指或扩肛器扩开造口,但注意不可损伤 造口,(从尾指开始慢慢好转后应用食指,涂润滑剂轻轻进入造口,停留2---5分钟,每天一次,需要长期进行。 降结肠或乙状结肠造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可 服泻药。 教育病人有关肠梗阻的症状和体征及时诊治 如情况严重需要外科手术治疗六、造口回缩: 回缩是造口内陷低于皮肤表层,容易引起渗漏,导致造口 周围皮肤损伤和病者情绪干扰 原因: 游离不充分,产生牵拉;肠系膜过短;造口周边缝线固定 不足或缝线过早脱落;造口周边愈合不良,引致疤痕组织 形成;环状造口的支架过早去处;体重急剧增加。 处理: 应用凸面底盘造口袋可应用于非常严重的病例;皮肤有损 伤者,可应用皮肤保护粉或无痛保护膜;乙状结肠造口而皮肤有持续损伤,可考虑用结肠灌洗法;减体重;严重病 例,可能需手术 。七、脱垂:肠管由造口内向外翻出来,可由数公分至10-20公分,多发生于 环状造口,可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死, 引致病者极度尴尬及心理问题。 原因:肠管固定于腹壁不牢;腹壁基层开口过大;腹压增加;腹部肌 肉软弱; 处理:选用一件式造口袋;选用较软的护肤胶; 尺寸要恰当,指导病人正确量度造口及粘贴步骤,减少换袋次数; 指导病人肠梗阻的症状和体征;指导病人肠坏死的症状;脱垂部分从 造口推回腹内(若用手推回后,仍有可能脱出,如环状造口的远端脱 垂,放回后用奶嘴塞住肠口,再将奶嘴固定于造口底环上,近端仍 可 排除大便,但单腔造口则不能采取此法,非要手术才行);心理上 的 支持;严重病例需手术治疗。 八、粪水性皮炎 原因:造口位置差;回肠造口没有形成适当的突起乳头; 造口护理不当; 皮肤邹摺造成渗漏; 处理: 检查刺激原因去除;治疗皮肤问题;重新指导病人选择造 口用品;指导病人正确的安装技术。 九、过敏性皮炎 原因:对造口袋或粘胶底板,贴于耳后皮肤,观察24小 时。局部皮肤红、痒、痛等不适症状者,为阳性。 处理: 过敏史 如过敏严重及原因不明,可需做过敏试 验;更换另一种类造口用品;外用类固醇 药物。涂药10分钟后,用清水洗,干后 贴袋;若情况不改善,可能需皮肤科诊治十、造口旁疝 是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织,因不平 坦引起致粘贴造口袋困难。 原因:造口位于腹直肌外;筋膜开口过大;腹部肌肉软 弱;经过多次手术;持续腹压增加; 处理:术后6-8周应避免提重物;重新选择适合的造口 袋,如用较软的底盘;重新指导病人换袋技巧,如需用镜子;指导 病人肠梗阻的症状;禁止造口灌洗;减体重; 减轻腹压;咳嗽时用手按压造口部位,使腹压减少;解释原因,心 理辅导;可佩带合适的造口腹带,缓解局部不 适症状,严重者需手术修补。十一、黏膜肉芽肿 为良性组织,通常发生在黏膜与皮肤接触处,可以是一至 两粒或围绕造口边缘。 原因:大部分由于缝线刺激引起,也可由于坚硬的、造口 物品刺激引起 处理: 检查造口周围是否有缝线仍未脱落;指导病人正确量度造 口尺寸,避免底盘经常摩擦造口边缘,引致肉芽增生;硝酸银点 灼,3天一次 ?十二、造口肿瘤 病理检验,医生会诊 十三、造口周围静脉曲张 特点:交界处出血量多,皮肤青紫,血管曲张压之褪色, 表面无渗液。 处理:止血剂海藻类敷料。柔软底板、软化大便,减少摩 擦,涂金霉素软膏,保肝治疗。手术修复、告之病人在出现腹部大 出血时及时与医生联系。? 十四、造口周围皮炎肤毛囊 观察:红色皮疹、看似真菌感染 病因:由于剃毛或不当换胶片引起 处理;正确剃毛和换胶片、建议用剪刀除汗毛、伴金葡萄 球菌感染的脓包:先用抹巾涂抹消炎粉,再贴胶片。十七、黏膜移位: 肠黏膜移位至造口周围皮肤,由于黏膜有黏液分泌,故引 起底版潮湿 原因: 手术时将造口周围缝于表皮,应缝于真皮;用较坚硬及尺 寸过小底板,经常压迫造扣边缘,造成损伤部位向外扩? 展。 处理: 指导病人撕离造口袋及清洁造口时要轻手,避免再损伤造 口;重新量度造口外形及尺寸;保护粉可用于较细小黏膜,严重者可用藻酸炎敷料覆盖,贴底板时应用防漏膏, 以增加造口袋粘贴的稳固性。十八、白色念珠菌感染(真菌感染或霉菌感染) 原因:放化疗病人,白细胞低下;长期应用免疫抑制剂者, 机体抵抗力下降; 处理:局部避免应用粘贴式造口袋;用2%碳酸氢钠溶液 清洁局部皮肤; 局部应用抗真菌类的药物如:克霉唑乳剂或甲硝唑乳剂等, 每日2-3次。