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放射质量保证方案质量管理目标.doc

放射质量保证方案质量管理目标

Myra坤
2017-09-18 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《放射质量保证方案质量管理目标doc》,可适用于高等教育领域

放射质量保证方案质量管理目标放射科质量管理制度一、放射科医疗质量管理制度全科室人员必须把医疗质量放在工作的首位强化质量意识自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。成立由科主任领导的包括诊断和投照技术组人员组成的医疗质量管理小组负责科室诊断和投照技术质量管理工作。坚持实行每周集体读片制度和每月疑难病例讨论制度规范诊断报告的书写。坚持实行技术读片制度由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。加强质量管理力度严肃制度的落实情况检查。明确各级人员的岗位职责严格“三基”培训定期进行考核。加强影像资料的管理实行入库前再次检查核对和借片制度。二、放射科医疗质量管理小组组长:李昊成员:徐子惠黄芳权庄林放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部《放射诊疗管理规定》《临床技术操作规范》的有关精神结合我院实际情况医院特成立放射诊疗安全管理委员会制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。一建立质量管理目标:提高影像专业技术和管理水平获得最佳影像质量减少放射剂量为临床诊断提供准确依据达到代价危害利益三方面的最优化。提高各级影像专业技术水平改善影像科各专业人员间的关系全面进行质量管理建立各种设备、各项指标的标准和评价方式为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策通过代价危害利益分析顺利开展放射诊疗安全管理委员会工作。二放射科“放射诊疗管理委员会”负责制定质量保证管理制度和实施细则科室质控小组负责科室质量控制和日常的质量管理工作。三放射诊疗管理委员会以下列法规和文件为依据和准则进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》《临床技术、操作规范》《放射诊疗管理规定》《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》《育龄妇女和孕、、、妇的X线检查放射卫生防护标准》以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则同时认真执行医院的有关规定。四严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程必须严格认真执行。科室质控小组要组织全科人员认真学习放射诊疗管理委员会派专人监督检查执行情况。五根据我院实际情况放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医师和技师为固定技术骨干其他医师技师采取定期轮换以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由工作年以上的CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。每天实行小时值班。六CT扫描方案和是否增强由医师进行确定原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程必须密切注意病人情况如发现过敏或毒性反应应立即处理同时联系急诊科派人参加处理。七坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间由科主任或高年资医师主持全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告并由参加会诊的上级医师审核签发。八从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经科主任或上级医师签发所有住院医师的CT诊断报告需经从事该专业年以上医师签发。低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告以正式报告为准”并嘱患者第二天早上取正式报告以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。九凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片(复查病例或有旧片的例外)临床高度怀疑消化道穿孔的病例经透视未发现游离气体应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变一定要照胸部侧位片以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话以便复审发现问题时能及时通知病人修改诊断意见。十认真执行《病例随访制度》病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科内通报随访情况并进行回顾性读片总结经验吸取教训。十一认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件是放射科工作成果的表现形式也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。诊断室内保持肃静室内光线适宜。严禁不用观片灯在走道或不宜观片的地方随便看片以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。书写报告时有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的要指明病变演变情况诊断不明确的通过随诊观察可提出新的诊断但应论述提出新诊断的依据。(承诺出报告时间:X线报告:急诊分钟普通小时CT报告:急诊分钟普通小时。十二放射诊断的思维方法可按下列步骤进行:首先对每个病灶进行分析确定其病理性质。将全部病灶作为一个整体进行综合分析作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释解释不通时才用两个或多个疾病去解释。影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单参考各种临床资料和检查必要时要亲自检查患者询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大要重新审查X线所见或诊断意见是否正确必要时重复X线检查如果X线检查正确无误应主动与临床联系与临床医师会诊以明确诊断。要求检查阳性率,诊断符合率。达不到者按考核标准予以扣分。X线的诊断与临床诊断基本相符者可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达其内容包括:重要X线所见、病理基础和可能疾病。因急腹症患者在不同时段X线征象可有明显变化诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。十三每月日科室质控小组负责随机抽查份照片按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定规范诊断报告书写对诊断质量进行评定发现的问题及时反馈给医师评定结果作为专业考核的重要依据对废片、漏、错、误诊与当月绩效挂钩。十四摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。评片制度是保证和提高照片质量的重要措施每天由质控成员组织评片全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级作为技术考核依据。对废片要分析原因提出改进措施并作好记录。为了能准确掌握标准应定期组织学习《X线影片质量标准》甲级片率要达到废片率。达不到标准者按考核标准扣分。摄片时要仔细认真要求作到三查七对:()查申请单:核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。()查患者:核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。()查摄影条件:核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数(如kV、mAs等)。凡是复查照片的应参考原照片及各种摄影条件。CT扫描前要向患者解释扫描方法训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。检查完毕要认真填写各种记录整理好申请单、照片和片袋严格核对发现不符要立刻纠正。同一病人同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷摄片人员必须在申请单上注明检查时间并及时把影像传送到工作站处理。为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人凡是绿色通道的危重病人实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位均由首先接诊的技师完成检查完后即刻进行影像处理并将打印好的照片交给医师诊断。十五实行专机负责制与定期轮换相结合的制度以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才同时也有利于机器的保养和维护。CT组与常规组人员定期轮换原则上具有CT室单独操作CT机。本科室的专机专人每周轮换医师职称、持有上岗证人员方能进一次。每周五下午为机器清洁和保养时间责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任并记录故障情况及时填写维修申请单。在使用前技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者不能单独操作机器。十六影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。操作人员必须了解各设备的基本结构、功能熟悉主要部件的装卸、保养方法能排除简单故障。严格执行激光相机的操作规程严防胶片曝光。保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。十七做特殊造影或增强时必须严格执行规章制度和操作规程做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群尤其是以往有过敏体质或过敏史对危重病人(如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等)应与临床有关科室一起协商决定能否进行增强检查。检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射用于增强的照影剂ml然后观察分钟看病人有无过敏反应。检查前可静脉注射地塞米松mg或在造影剂中加进mg地塞米松以减少副反应发生的可能。放射科护士负责管理科室内药品及时更换补充负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。造影或增强检查时操作人员应全程观察病人不准离开病人发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字了解是否高危人群做好常规术前预防工作造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。造影检查及增强扫描完成后尽可能保留带连接管的注射针在静脉内并在准备室观察分钟后方可嘱病人离开防止出现造影剂延迟反应。十八CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品执行各种防护规程做好医患的防护工作。十九登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度认真编写CT号和X线号防止错号重号。预约造影或增强时一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。放射科技术质量控制指标、检测计划一质量控制指标:照片质量:优良率,、优级率,、良级率,、废片率,设备完好率,二检测计划:照片质量监测:医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片及时统计照片质量查找影响照片质量的原因并整改。设备因素监测:()电源条件:开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻阻值控制在欧姆。()X线机:每半年进行一次光野,照射野一致性的监测保持误差小于cm。每年由具有卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。()机房条件:机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机根据各台机器的使用要求调整温湿度消除影响机器性能的环境因素。激光相机监测:()影像灰雾的控制:灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标(D)。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表确保各项指标均在达标范围。()相机性能的控制:根据胶片的性能差异及时调整激光相机的参数并打印测试片。自动洗片机:参照使用说明书内容要求。放射科设备质量保证检测计划一电源条件每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求误差值应,。每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的检测接地电阻值控制在欧姆。二机器每季度进行一次设备机械、电气性能的检测内容包括:配重平衡安全装置、机械限位装置的有效性检查运动、运转限位报警装置检查操作完整性检查各种应急开关有效性检查等。每半年进行一次光野,照射野一致性的监测误差控制在mm。每年由具有卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。三机房环境机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机每日检测机房的温湿度根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度消除影响机器性能的环境因素。四激光相机影像灰雾的控制:灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标(D)。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测确保各项指标均在达标范围。胶片性能的控制:根据胶片的性能有差异及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。X线照片质量等级标准一甲级片标准:位置正确:包括投照肢体位置和X线中心准确照片上下、左右边缘对称胶片尺寸使用得当。照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好无明显的斑点感觉肢体解剖结构显示清晰失真度小可制板。无污染划损:包括照片上无污汁、划痕无体外异物影及其他弊病。被检者资料齐全、准确、整齐无误照片标志与被照肢体无重叠:包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意充分显示解剖形态及结构能提供满意的诊断标准。二乙级片标准:以上,项一项不符但不影响诊断则定为乙级片。三丙级片标准:以上,项两项不符但不影响诊断则定为丙级片。四废片:由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象及时分析产生废片的原因及时整改。影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁语句通顺表达准确。内容包括以下部分:一一般项目:病人姓名、性别、年龄X线号、门诊号或住院号申请科室、病室和床位号检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二叙述部分:应在全面观察的基础上分清主次按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述描述应简洁、形象、贴切并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平形态、位置如何有无青鱼骨刺征假肿瘤征等。意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。成像伪影、外影应在描述中加以说明难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等应在描述后建议作进一步检查以明确这些表现的意义。三诊断意见:在详细描述的基础上以影像表现为依据结合有关临床资料进行综合分析逻辑推理以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断影像表现缺乏特征性者可结合临床诊断影像表现和临床均无特征性而难于下结论时可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四医师签署:一份完整的影像诊断报告应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名最好为住院医师或以上另一医师在“核对医师”项签名最好为主治医师以上。如有技师(士)和护理人员参与检查则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整易于辨认和保存。放射科管理制度在院长、分管副院长的领导下实行科主任对放射科各专业组(包括普通X线诊断、CT、MRI、DSA导管室)的统一领导和管理。科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。科主任下设副主任或专业组长协助主任工作。住院医师应实行不同影像方法的轮转学习力求全面掌握影像学各种方法以便发挥综合诊断的优势鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究培养成某一领域的专家技术人员实施相对固定定期轮转使之能够掌握放射科各种设备的操作、使用实现一专多能。科主任为科室管理第一责任人全面负责科室的财产、各项质量管理工作和优质服务负责安排各岗位人员的工作有计划地安排各级人员的专业培训和培养。科室的管理和决策采取民主集中制原则。放射科工作制度各项影像检查须由临床医师详细填写申请单急诊病人随到随检特殊造影检查应事先预约并做好检查前准备。重要的影像检查应由医师和技术员共同确定检查技术特检摄片须待观察照片合格后方嘱病人离开碘剂造影检查应观察分钟后病人方可离开以防造影剂延迟过敏反应。重危或做特殊造影的病人必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬动的病人应到床旁检查。影像诊断要密切结合临床进修和实习医师写的诊断报告应经带教医师签名后由上一级医师审核。每天集体读片经常研究影像诊断和影像检查技术解决疑难问题不断提高工作质量。影像资料是医院诊疗工作的原始记录对医疗、教学、科研都有重要作用全部影像都应登记、归档、统一保管借阅照片要填写借片单并有经治医生签名负责院外借片除经医务科批准外应有一定手续以保证归还。严格遵守操作规程做好医患防护工作工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量定期进行健康检查并要妥善安排休假。注意用电安全严防差错事故机器设备专人管理定期进行检修。放射科综合读片制度每天由科主任或高年资医师组织当班医生主持早间集体综合读片及时对疑难病例进行讨论分析充分发挥各级医生的才智以求诊断的准确。及时对漏诊、误诊病例进行修正分析、查找原因总结经验教训。对手术病例进行手术前分析确定追踪随访计划以期提高对疾病的认识。定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。放射科技术读片、评片制度每天早上由医疗质量管理小组人员组织进行技术读片。对申请单的要求与实际照片进行核对检查。按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。对产生的废片进行分析讨论找出产生的原因提出整改意见并及时进行整改。登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。疑难病例集体读片、讨论制度每周由科主任组织医疗质量管理小组成员主持进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过参加人员不分资历各抒己见主持人作总结分析提出诊断意见。疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加广泛听取各种意见相互参考以求作出更准确的诊断。遇有紧急情况随时组织读片讨论以缩短抢救治疗时间。疑难病例读片、讨论应指定专人记录。影像诊断随访制度凡经,线影像诊断的手术病例均列为诊断随访对象。每月派专人到临床科室进行追踪随访。随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等并逐项记录特殊情况应在备注中说明以备复核。随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据其次作为积累经验以利提高诊断水平。每月定期将追踪病例集中由CT、普放组共同分析总结经验教训提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总由专人保管作为医学资料存档。随访时应认真听取临床医生的意见和建议及时汇报科室以便整改。进修、实习人员管理制度到本科进修、实习的人员必须具有一定,线诊断和投照技术的基础知识由医务科统一安排进行进修、实习。科室指定具有带教资质的医技人员进行带教指导。进修、实习人员必须遵守医院及本科的各项规章制度按科室的安排和要求进行政治和业务学习。在带教医师的指导下进行日常投照及诊断的学习取得带教医师同意后方可独立进行投照和书写诊断报告。投照应认真填写投照条件书写诊断报告应交带教医师签字上级医师审核后方可发出。认真学习参加读片会讨论积极发言。进修、实习结束前应作自我鉴定并接受科室的考核。放射科防止差错事故措施加强医技人员医德医风教育强化全科人员的责任心及事业心努力培养医务人员严谨的工作作风特别是针对年青医师增强责任心教育。建立健全岗位责任制严格执行《首诊负责制》医疗核心制度责任落实到人层层负责。制定科室各项工作制度和操作规程各类人员职责以及医疗质量管理标准诊疗常规促进全体医务人员照章办事落实各项制度定期或不定期进行检查以督促执行并制定奖惩制度。针对不同种类的病人检查前制定周密的检查计划对疑难危重病例及时组织会诊。严格药品管理使用严格操作程序做好抢救药品物品和设备的准备用后及时补充。做好院感管理工作严格无菌操作。定期检查科室的各种设备保持完好确保正常运行。放射科差错事故管理制度定期检查设备的安全防止安全事故的发生。严格遵守操作规程认真做好检查前准备工作减少差错的产生。检查时仔细观察患者的情况发现异常立即停止预防意外事故发生。差错事故发生后应及时采取有效措施以减轻由此产生的不良后果。差错事故发生后应立即上报医院有关部门及时组织抢救。差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论寻找原因总结教训改进工作。建立差错事故登记制度及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。差错事故发生后不得隐瞒真相不得涂改或销毁有关资料。放射科检查室管理制度每日上班开机前应先检查机房的温、湿度环境允许方可开机。检查病人前先作机器预热工作禁止在未预热状态下检查病人发现机器出现故障时应记录在案维修情况也应记录。检查前应仔细核检查机器各部件的运转情况和安全性能注意观察机器有无故障提示。患者的物品应有固定的存放位置不可随意放置以免丢失或影响设备运行。检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同协助指导移动病人和摆体位以免因检查操作而加重病情发生意外限制室内人数并作好防护。非本机操作人员未经许可严禁操作使用。保持机房内整洁下班前要及时关机、关灯并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。病人检查结束离开检查室前应仔细检查是否有物品遗落及时清理污物。影像资料存档保管制度影像照片、检查申请单、诊断报告单、存档光盘等资料是重要的临床资料应按病历管理规定建档保存。影像资料保存要有专门储藏场地和设备专人负责不得遗失储存环境应符合要求防止损坏保证资料完整。影像资料的保存应便于及时查找去向明确。每天整理、汇总、归类前一天的影像资料。借阅影像资料应有经治医生的借条或借阅人的借条和身份证明办好借片手续定期催还影像资料如遇遗失及时作好记录。放射科辐射防护制度机房设计合理面积应满足防辐射要求墙壁、门窗施工安装后经检测(主、副防护应达和铅当量)合格后方可正式投入使用。机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯提醒周围人员。医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足并保持完好、清洁随时可以使用。操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩积极采取措施防止射线损伤。对患者注意防护尽量缩小照射野减少曝光量和曝光次数对敏感部位应做屏蔽防护。注意周围人员的防护曝光前注意关好门窗防止漏射线对他人的损伤。使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。无关人员不得随意进入机房内确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源并立即向科主任汇报。科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量定期体检及时了解辐射损伤情况。按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。科室设防护监督员定期检查监督防护措施的落实。放射科受检者的防护原则医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价确定适当的检查方法在获得相同诊断效果的前提下尽量避免采用放射性检查诊断技术合理使用X射线检查减少不必要的照射。技术人员应熟练掌握检查操作技术并根据被检者具体情况制定照射条件尽可能采用高电压、低电流提高射线质量减少被检者接受剂量。放射科必须建立和健全X射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查控制X射线检查的间隔时间接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断特别是婴幼儿、少年儿童不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查应严格掌握适应症对孕妇特别是受孕后,,,周的非特殊需要不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并行知情告知。放射科医技师必须注意采取适当的措施减少受检者受照剂量对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。候诊者和陪护人员(病人必需被搀扶才能进行检查的除外)不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。科室应规划安全区域确保候诊者不受射线辐射。放射科安全保卫管理制度放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。一病人安全管理口服造影剂应密封设专柜存放盛器必须消毒分用注射造影剂应设专人专柜存放。应备有充足的抢救药品和必要的急救器械防护用品应种类齐全、数量充足。碘剂造影前必须作碘过敏试验严格控制用量遇有不良反应应及时与临床医师联系配合抢救。严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。科室应在安全地带设置候诊区确保候诊病人不受射线辐射。二设备安全管理保持机房环境条件(温度、湿度)达标符合机器要求清洁防尘措施落实。每天开机前应仔细检查保证设备处于安全工作状态。严格遵守操作规程使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。实行专机专人负责制责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。机修人员负责本科室设备的管理定期保养定期检查设备的接地可靠性防止高压电击事故。新安装或经大修的设备需经有关部门验收合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。三感光材料和耗材安全管理感光材料和耗材实行专库存放专人管理。感光材料应与其他材料分开放置严格室内照明管制。胶片应按其要求存放拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。CR的IP板应按要求的条件存放并经常检查严防碰、折、撕、粘。四科室安全管理主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。定期检查科室设备、配电柜的安全接地保证其可靠。经常检查科室的消防设施确保能正常使用。值班人员应坚守岗位勤于巡视检查及时发现和阻止安全和治安案件的发生。放射科设备管理、保养制度放射科设备管理、保养由技术组长负责实行专机专人管理。机房的各种标志醒目各台机器应有规范的操作规程和运行记录。保持机房内干燥整洁禁止在机房内存放无关物品。保持机器清洁及时清理污物血渍每天必须进行一次机器的清洁工作。每周进行一次安全检查和常规小保养减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。每月进行一次机器的全面检查和调整。内容包括:机房机器的清洁机械电器部件牢固、运行准确性平衡悬吊装置的安全电缆电线的完好保护地线接触良好显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态确保机器设备安全、正常运行。发生故障应及时停机检查记录故障现象以便维修。放射科设备使用制度使用前应详细了解机器的性能特点熟练掌握操作规程及注意事项保证正确安全使用机器设备。开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常严禁机器带病使用。严格遵守操作规程确实保障机器安全运行及被检者的人身安全严禁过载使用尽量避免不必要的曝光。使用过程中要求谨慎细心准确操作不可粗枝大叶草率从事。发现问题立即停止。对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训由技师长考核合格后方可上机操作。非本科室人员使用机器设备需经科主任同意并有本科室技术人员在场方可使用。机器设备开机后操作人员不得擅离岗位。机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应立即关机、关闭电源及时向技术组长和科主任汇报以便及时组织检修。病人检查结束后及时清理机器及机房的污物保持机器整洁。每日记录机器设备的运行情况。放射科设备维修制度机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修以节约成本。对本科室无法维修的故障及时向设备科报告并填写维修申请单由设备科安排维修。设备维修应及时做维修记录内容包括:故障经过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。设备故障修复后应进行严格的验收检测经试运行正常后方可正式使用。未经科主任许可严禁私自拆解、改造、维修机器设备。CT机的维护及保养制度CT机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行操作人员应熟练地掌握CT的工作原理、结构特点及电路分析对机器设备的软件、硬件、安装、调试等有所了解掌握运用软件程序检查、检测机器各部分运转情况和各部分硬件的检查。根据本单位的情况及机器结构特点制定CT机的维护、保养、检修计划。每周校正CT值的准确性。根据机器部件的使用磨损情况按照CT机的保养、维护及检修制度做好时间安排和详细记录正常工作的情况下个月进行次检测、保养。CT机以外的其他设备如稳压电源、不间断电流(UPS)、空调机、自动洗片机等也应定时维护与检修。有计划地对CT机进行全面保养、维护及检修使机器处于最佳工作状态保证图像清晰、分辨率高、噪音小、各项数据准确以获得高质量的检查效果。放射科技术人员防护培训计划从事放射影像工作的医技人员必须具备国家规定的资格条件并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训考核合格取得放射工作资格证书后方可从事放射影像工作。按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”加强理论学习掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。积极参加环保部门组织的关于《辐射安全与防护知识及新技术》讲座。技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。放射科医疗质量管理小组名单:组长:杨平成员:李昊、黄方权徐子惠庄林质量保证方案放射医疗质量管理小组在保障服务质量、诊断质量及防护安全为前提下负责监督落实各项制度、流程并在工作过程中不断完善、修订特制定以下条款:一、配备专(兼)职的管理人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。二、放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。三、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测保证辐射水平符合有关规定或者标准。四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。五、按照有关规定和标准对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查定期进行专业及防护知识培训并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。六、制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案遵守质量保证监测规范。七、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则有明确的医疗目的严格控制受照剂量对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。八、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析在保证诊断效果的前提下优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定:(一)严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射(二)不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目(三)对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前应问明是否怀孕非特殊需要对受孕后八至十五周的育龄妇女不得进行下腹部放射影像检查(四)应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查(五)实施放射性药物给药和X射线照射操作时应当禁止非受检者进入操作现场因患者病情需要其他人员陪检时应当对陪检者采取防护措施。九、使用放射影像技术进行健康普查的应当经过充分论证制定周密的普查方案采取严格的质量控制措施。使用便携式X射线机进行群体透视检查报市卫生行政部门批准。

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