急性膝关节后外侧结构损伤的MRI诊断.doc

急性膝关节后外侧结构损伤的MRI诊断.doc 急性膝关节后外侧结构损伤的MRI诊断 【摘要】 目的 评价MRI诊断膝关节后外侧结构损伤的临床价值。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 回顾性分析19例膝关节后外侧结构损伤的MRI 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，分析肌 腱韧带形态和信号的改变及伴随征象。 结果 19例MRI均有异常表 现，外侧副韧带完全撕裂7例，部分撕裂9例，腘肌腱完全撕裂3 例，部分撕裂9例，腘腓韧带部分撕裂1例，MRI表现为韧带/肌腱 连续性中断或部分中断，撕裂处不同程度的信号增高。 结论 MR 检查可以较好地显示及评估膝关节后外侧结构，判断是否存在损伤 及其有无其它的并发损伤。 【关键词】 膝关节;后外侧角;损伤;磁共振成像 [Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of MRI in actue posterolateral corner injury of the knee. Methods Nineteen patients with actute posterolateral corner injuries were retrospectively studied using MR scans.The morphologieal features,course and signal intensity of the ligaments,tendons and associated signs were analyzed respectively. Results Complete disruption of the lateral collateral ligament was showed in 7 and partial tear in 9. Complete disruption of popliteus tendon was showed in 3 and partial tear in 9, popliteal fibular ligament partial tear in 1. On MR imaging, complete disruption of the ligament or tendon appeared as an interruption of its normal contour, whereas a partial tear appeared as thickening and high signal intensity within its midsubstance. Conclusion MR imaging can provide an preferable and noninvasive means for evaluating the complex anatomy and injury patterns of the posterolateral corner of the knee and assisting in the preoperative planning of these injuries. [Key words] knee; posterolateral corner;injury;magnetic resonance imaging 膝关节后外侧(posterolateral corner，PLC)结构损伤是一种严重 的损伤，常并发前、后交叉韧带等其他韧带结构损伤，造成明显的 膝后向不稳定和外旋不稳定。作为交叉韧带修复重建的保证，PLC 损伤的及早诊断和修复重建是膝关节整体功能恢复的必须，如忽视 或延误其损伤治疗将导致膝关节不稳，甚至其他重建手术失败[1]。 常规膝关节MRI检查主要是显示半月板、交叉韧带及关节软骨等结 构，而膝周其它软组织结构常被忽视[2]。本文回顾性分析19例经 手术或临床证实的膝关节PLC损伤的MRI资料，探讨PLC损伤的 MR检查技术和影像学表现。 材料和方法 1.病例资料 本组共19例膝关节PLC损伤，男13例，女6例，年 龄18,56岁，平均年龄33岁。均有明确的外伤史及膝部疼痛症 状，病史1,15日不等。其中11例经手术证实，MRI检查后3天,2周内行手术治疗，8例则经过临床检查和影像表现诊断。 2.MRI检查方法 所有患者均应用Picker0.23T开放式磁共振扫描仪，使用膝关节表面线圈，检查时膝关节取伸直位。所有病倒均行常规冠状位、斜矢状位扫描，扫描序列包括:SET1WI TR/TE=390ms/19ms，FSE T2WI TR/TE=4700ms/90ms，STIR TR2700ms,TE18ms,TI178ms，层厚3.0mm，层间距0.3mm。13例还增加T2W或STIR后斜冠状位扫描:选取完整显示腓骨颈的矢状图像为定位像，以腓骨颈长轴为定位线，行倾斜角度为10?或30?的后斜冠状位扫描。 3.影像分析 观察MRI下PLC各结构的形态、走行、信号强度以及周围结构有无异常改变，判断是否有肌腱韧带的损伤及损伤的程度。观察内容包括前后交叉韧带、内侧副韧带、髌韧带、内外侧半月板以及是否合并骨折。结合文献[3,4]和笔者的经验，设定PLC损伤的MRI诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :韧带连续性中断，T2WI上呈弥漫高信号，伴或不伴断端回缩时诊断为完全撕裂;韧带走行尚连续，其内可见增高信号，韧带增厚或变细时诊断为部分撕裂;肌腱连续性中断，或者肌腹挛缩成团块状，失去正常形态时诊断为肌腱完全撕裂;肌腱走行尚连续，肌腱内见斑片状高信号时诊断为肌腱部分撕裂。PLC在腓股骨起止点的撕脱骨折，即使没有韧带的严重损伤，临床上也需复位固定，因此应归入完全撕裂。 结 果 1.MRI对PLC损伤的诊断 本组病例PLC损伤共19例，外侧副韧带损伤16例，包括单纯外侧副韧带损伤6例，10例合并腘肌腱的损伤，另外3例为单纯腘肌腱损伤。外侧副韧带完全撕裂7例，其中实质部撕裂2例，腓骨头止点撕脱5例(包括3例腓骨头撕脱骨折)(图?)，部分撕裂9例，其中韧带股骨附着部5例(图?)，腓骨头侧4例。腘肌腱完全撕裂3例，其中肌腱股骨部撕裂1例，肌腱肌肉连接部撕裂2例，1例损伤累及肌腹部，肌腹挛缩成团块状，MRI信号强度增高(图?、?);腘肌腱部分撕裂9例，其中肌腱股骨附着部3例，肌腱肌肉连接部5例(图?)，腘肌肌腹部1例。腘腓韧带部分撕裂1例，MRI表现为韧带肿胀信号增高。 2.骨结构损伤 腓骨头及茎突撕脱性骨折6例(图?)，其中3例在MRI上可见骨碎块与外侧副韧带、股二头肌腱相连，伴有股二头肌腱损伤。腓骨头骨挫伤3例，X线平片未见明显骨折征，在STIR压脂序列上腓骨头及茎骨内可见高信号骨髓水肿。胫骨外侧平台髂胫束止点撕脱骨折2例。胫骨平台粉碎性骨折3例，股骨内侧髁骨挫伤3例。 3.其它损伤 所有患者均伴有其它结构的损伤，其中8例合并后交叉韧带损伤，包括胫骨止点的撕脱骨3例，2例合并前后交叉韧带的损伤，3例合并前交叉韧带的损伤，5例伴内侧副韧带的损伤，7例伴有半月板的损伤。 4.MRI和手术结果 11例患者在MRI检查后行手术治疗。与手术结果对照，MRI正确诊断了7例外侧副韧带完全撕裂和3例部分撕裂，MRI正确诊断3例腘肌腱完全撕裂、5例部分撕裂和1例腘腓韧带部分撕裂，另外1例正常外侧副韧带和1例正常腘肌腱被误诊为部分撕裂，还有MRI漏诊了2例腘腓韧带完全撕裂。 讨 论 PLC包括外侧副韧带、腘肌及肌腱、腘腓韧带、弓状韧带及小豆腓骨韧带等，其中，既有解剖学稳定性，又对膝关节后外侧稳定性起主要作用的结构是外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带。PLC结构多位于关节囊外，且急性期合并关节囊的损伤，关节镜检有造成液体外渗的危险，一定程度上限制了关节镜对于PLC结构的评价。急性损伤由于关节肿胀和疼痛，仅靠临床体格检查不易明确诊断和损伤的程度，这时往往需要借助MRI检查。MRI具有多轴面成像、软组织分辨率高等特点，使PLC损伤的无创显示成为可能。 1.PLC的MR扫描技术 由于PLC结构毗邻关系复杂，且空间走行不共面，导致常规扫描MRI显示效果不理想，尤其是腘腓韧带、弓状韧带等的显示率较差[2,3,5]。正确、恰当的运用扫描技术是MRI能够准确诊断的重要前提，本研究主要从以下两方面加以控制。?、扫描层厚:采用薄层扫描有助于减少韧带的容积效应，可以想象对于像腘腓韧带这类厚度在3mm左右的结构，4mm以上层厚是不易进行识别的。本研究在兼顾信噪比的同时选择3mm的扫描层厚。?、扫描的平面和角度:根据扫描方向与韧带长轴平行的原则，只要选择恰当的扫描角度，就有希望获得较满意的PLC成像。目前与冠状面倾斜一定角度的斜冠状面扫描在国内外均有报道[2,3,6]。我们的经验是:对怀疑PLC结构损伤的患者，在常规MRI扫描后加做薄层、斜断面的扫描，重在观察腘肌腱股骨附着处和肌腱结合部时，选择30?后斜冠状面进行扫描，观察腘肌腱关节囊外部分、肌腱结合部和肌腹部，行30?内斜矢状斜位扫描，10?后斜冠状面可较好地观察外侧副韧带。 2.PLC正常MRI表现 在冠状面上，外侧副韧带表现为起自股骨外侧髁、向外下倾斜走行、止于腓骨头外侧面的带状低信号影。腘肌腱近端走行于LCL的深面，向后外方绕过股骨外侧髁形成弯曲，远端朝向肌腱联合部向内下方延伸。需要注意的是，正常腘肌腱关节囊外部分有时可见到沿肌腱走行的线性高信号，是由于肌腱纤维 间有脂肪组织，勿误为部分撕裂。腘腓韧带完整显示率较低，在冠状像上呈低信号带状结构，起自腓骨头向上内侧走行，附着于腘肌腱肌腹连接部。弓状韧带下端起自腓骨头尖，起始部较粗，向上呈“Y”形或扇形发散，与膝后外侧关节囊融合，而小豆腓骨韧带起自小豆骨，止于腓骨头尖，由于这2条韧带薄弱，在常规像和斜面像上虽可显示，但显示率低且不完整，MRI难以进行完整性评价[2]。 3.PLC的损伤MRI表现 PLC结构的主要功能是限制膝内翻和胫骨外旋和后移，损伤一般由于对膝关节前正中的打击、直接或间接过伸损伤或间接内翻损伤所致。临床上这些创伤常进一步分为三级:I级仅为少量纤维断裂，II级时韧带纤维的50%断裂，III级为韧带完全断裂。其中III级损伤的PLC需要及时修复或重建。但在MRI图像中难以相对应的作出上述分级，但可以分为部分撕裂(I,II级)和完全撕裂(III级)。 PLC急性撕裂引起肌腱韧带不同程度的水肿、出血、渗液等，MR成像上直接表现为形态和信号的改变。部分撕裂表现为MRI上肌腱或正常低信号的韧带内出现散在的高信号，外形局部增粗或变细，韧带的走行无改变。肌腱韧带与邻近脂肪或积液的容积效应会出现信号升高并略有增粗，易误为部分撕裂，如本组2例部分撕裂假阳性即源于此。完全撕裂表现为撕裂部位的信号增高和连续性的中断，且常有断端回缩、挛缩，裂隙处T2WI表现为高信号，若裂口太少，MRI难以显示裂隙，易误为部分撕裂。腘肌腱后方只有脂肪组织，为此有作者认为肌腱后方出现高信号液体时可作为关节囊损伤的征象[4]，但这一部位的高信号可能与充满液体的腘肌滑囊相混淆。 Laprade[3]等报道应用MRI可准确分辨正常膝关节和III?损伤时PLC结构，MRI诊断外侧副韧带、腘肌腱股骨附着点和腘腓韧带撕裂的准确性分别为90%、90%、68%。本研究部分患者因非严重损伤而采取保守治疗，未能得到手术或关节镜的证实，使本组未能对MRI诊断PLC损伤的敏感性、特异性进行统计。从本研究结果看，MRI比较容易显示和诊断外侧副韧带、腘肌腱的损伤，11例患者在MRI检查后行手术治疗，MRI诊断与手术结果在损伤的部位和程度上有较高的符合率。但对于腘腓韧带、弓状韧带等的损伤，MRI诊断则存在较大的限度[7]。本组2例在术中发现腘腓韧带断裂，但在MRI中未见阳性发现。造成这种情况的原因，除了扫描技术的影响外，主要是由于韧带细小及周围组织对比度较低，加之目前的MR分辨能力有限，使得损伤后结构难以分辨。 4.伴随损伤 孤立的PLC损伤相对少见[1,3,4]，常伴有其他结构的损伤，分析本组资料,合并伤以前后交叉韧带撕裂最多,其次为韧带起止点的撕脱骨折。PLC各个结构除腘肌腱外，均自腓骨上端附着于 股骨外髁及其邻近结构，因此腓骨头及其茎突撕脱性骨折(arcuate sign)，强烈提示有PLC结构的损伤[8,9],一些韧带的创伤可根据骨折的表现和碎骨片的移位作出诊断。Segond骨折是一种从胫骨附着处的外后侧关节囊的撕脱骨折，虽然出现Segond骨折通常提示前交叉韧带撕裂，但也可发生于PLC损伤的病人[3,10]，最近的研究结果表明髂胫束和外侧副韧带至外侧平台的斜行纤维束是导致Segond骨折的重要因素[11]。 综上所述，膝关节后外侧结构的损伤是一种严重的损伤，MR检查可以对其较好地显示及评估，判断是否存在损伤及其有无其它的并发损伤。为了获得可靠的诊断结果，对怀疑PLC结构损伤的患者，有必要在常规扫描的同时加做薄层斜位冠状或矢状的扫描，对肌腱韧带损伤的检出及定性有着重要的意义。MRI薄层三维立体扫描尤其是各向同性高分辨率的三维扫描，可以获得沿肌腱韧带走行的高质量图像[12]，有望是提高MRI诊断PLC损伤的准确性的另一选择，这种技术在超高场(3.0T)设备将获得更广泛的应用。 【