变应性鼻炎的流行病学与治疗

·376··』I床诊疗进展圆桌论坛·(编者按：随着现代科学技术的飞速发展，临床诊疗技术和方法不断发展和完善。本专栏的开辟旨在创建一个学术交流的平台，针对本学科临床工作中的热点和难点，邀请在相关领域做出大量工作并颇有建树的专家和教授，介绍他们的见解和经验，以飨读者。)变应性鼻炎的流行病学与治疗主持人：孔维佳教授特邀教授：许庚教授董震教授张罗教授程雷教授孔维佳教授变应性鼻炎(allergicrhinitis，AR)是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的递质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。AR流行率有全球性逐年增加的趋势。AR的主要临床表现有鼻塞、流鼻涕、鼻痒、打喷嚏以及嗅觉功能障碍等。此外，它还叮以导致或并发鼻窦炎、鼻息肉、咽炎、中耳炎、气管和支气管炎、哮喘和变应性眼结膜炎等，并可影响患者的睡眠、学习、工作、发声功能、面部发育乃至生活质量。AR是诱发支气管哮喘的危险因素之一，两病常同时或先后发生。由于缺乏根治AR的速效手段，给患者造成较大的精神和经济负担，因而，AR的治疗成为临床关注的焦点和难点。本期《临床诊疗进展圆桌论坛》的主题是AR的流行病学与治疗，现在请各位教授就相关问题作一讨论。AR流行病学研究现状张罗教授：AR在发达国家的患病率可达人口的1O～20。在欧洲、美国、澳大利亚和新西兰，皮肤试验或血清特异性IgE检测显示，人群中对气传变应原的致敏率达40～50。在以往单一地区的横断面研究的基础上，全球AR的流行病学研究渐呈多中心合作研究态势。ISAAC对六大洲191个中心的6～7岁和13～14岁年龄组儿童进行的哮喘等变应性疾病抽样调查就采用了整群抽样方法，以学校为整群抽样单位进行随机抽样，被抽到的学校中指定年龄组的所有人都接受了哮喘等变应性疾病的调查。在对世界范围内3661O6名13～14岁儿童和208723名6～7岁儿童的调查中，13～14岁儿童的问卷由自己填答，6～7岁儿童的问卷由父母代填，得到13～14岁儿童鼻结膜炎的患病率为1．4～39．70o，6～7岁儿童鼻结膜炎的患病率为0．8～14．9。1990年ECRHS采用邮寄问卷法对欧洲18000多名20~44岁的成年人进行调查，得到AR的患病率为21。2001年，Bauchau等∞采用电话访问法和临床确诊检查，在欧洲六国进行AR患病率调查，各国AR患病率分别为西班牙15．1、意大利】6．1、法国18．2、德国2O．5、比利时20．5和英国21．8。2004年2月14日，欧盟委员会启动了全球变应性疾病和哮喘欧洲协作网(GlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork)，简称GA2IEN项目，由16个欧洲国家和2个专业协会参与， 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 投入经费高达l440万欧元，对变应性疾病的流行病学、发病机制、临床药物观察、人员培训l、临床和药企的交流等方面展丌全面而深入的工作。我国AR的流行病学研究是以局部地区花粉症相关研究做为开端的。1982年，顾瑞金等 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 宁夏泉七沟的花粉症患病率住7年间从0．03升至3．02；顾之燕等报告乌鲁木齐花粉症在当地自然人群中的患病率为0．93，而在职工中的患病率为1．74；1987年，夏风云等j报告沈阳地区豚草花粉症的患病率为2．O8。1995～1996年，赵铁兵等¨采用现场发送问卷法，在北京和乌鲁木齐对7754名 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 生进行哮喘、AR和湿疹的调查，北京和乌鲁木齐的患病率分别为30和31，研究数据于2000年发表于《JPaediatrChildHeahh》。200409—200505在科技部“十五”科技支撑课题的资助下，首都医科大学附属北京同仁医院等国内11家医院的耳鼻咽喉头颈外科组成协作网络，在3个直辖市(北京、卜海和广州)和8个省会城市(长春、长沙、杭州、南京、沈阳、武汉、乌鲁木齐和西安)进行电话号码抽样，拨打电话119319个，成功访问38203人，获得AR患病率为11．1，不同城市问AR患病率差距较大，低至10以下，高达2O以上。表明我国本次调查的11个城市除武汉和乌鲁木齐外，多数城市的AR患病率低于主要欧洲国家的患病率。研究数据发表在《Interna—tionalAchievesofAllergyandImmunology》，填补了我国在成人AR患病率数据方而的窄白。我国的AR流行病学研究方兴未艾，随着全社会对AR严重危害认识的不断深入和同际合作需求的增长，AR相关研究也将进入新的阶段。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2009年4月第23卷第8期AR的HI抗组胺药治疗董震教授：AR是敏感患者接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症。其病理过程分为速发相(immediatephase)和晚发相(1atephase)。速发相反应一般在接触变应原后数秒至数分钟之内发病，临床症状主要为发作性喷嚏、清水样鼻涕，持续时间约为30min，此时的临床症状主要由肥大细胞释放的组胺引起；晚发相则在接触变应原后4～6h，临床症状主要为鼻塞，持续时问较长，数小时至数日。晚发相的发生机制较为复杂：鼻黏膜上皮细胞在具有蛋白酶活性变应原刺激下，可分泌多种细胞因子和炎性细胞趋化因子，可直接启动Th2淋巴细胞反应；肥大细胞除释放组胺外，尚有其他炎性递质。晚发相主要是炎症反应，大量炎性细胞在黏膜浸润，其中以嗜酸粒细胞为多，这些构成了鼻黏膜慢性炎症的病理基础。临床上主要表现为鼻塞和黏液样鼻涕。因此，速发相反应以组胺释放为主，而晚发相则以黏膜炎症为主。组胺是通过结合靶器官上的受体来发挥其活性作用的。鼻黏膜血管、腺体、感觉神经末梢皆有组胺受体，现已知组胺受体有4种，在鼻变态反应中以Hl组胺受体最重要，组胺与其结合后，引起系列信号反应，导致血管扩张、毛细血管通透性增加、腺体分泌增强。抗组胺药主要为H1抗组胺药，以往称之为“组胺受体拮抗剂”。但最近的药理学研究已使该名称改为“组胺受体反向激动剂”(reverseagonist)，即H1抗组胺药可使H1受体激活型转变为静止型，由此达到抗组胺作用。2O世纪8O～9O年代，人们逐渐发现H1抗组胺药尚有抗变态反应性和抗炎作用。主要是抑制肥大细胞的组胺释放、上皮细胞和血管内皮细胞释放嗜酸粒细胞趋化因子、抑制其他炎性因子释放。由上看出，H1抗组胺药不仅适用于速发相反应，在慢性炎症反应的晚发相也同样发挥抗炎作用。2O世纪40～80年代，临床上应用的主要为第1代抗组胺药，由于具有显著的中枢镇静和嗜睡作用现已少用。现在临床以第2代H1抗组胺药为主，其最大特点是长效、无或稍有嗜睡作用，且抗炎作用更加明显。起效快是H1抗组胺药的特点，但在症状改善或消失后，应继续用药4周，以应对存在黏膜中的最轻持续性炎症反应(minimalper—sisitentinflammation，MPI)，因为MPI可使病情反复、加重。值得强调的是，第2代H1抗组胺药应用要注意某些药物潜在的新毒性作用；与大环内酯类、抗真菌药物的配伍禁忌；对妊娠和哺乳期患者审慎评估；对5岁以下患儿一般不用。·377·AR的局部糖皮质激素治疗程雷教授：从临床应用出发，理想的局部糖皮质激素应达到3个要求凹：①高效的抗炎能力；②高效控制症状；③全身与局部的安全性。糖皮质激素通过减少细胞因子和趋化因子的释放而产生强烈的抗炎作用，抑制炎症过程中的多个环节，鼻内局部用药可使高浓度的药物到达鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗效果，是目前治疗AR最有效的药物。鼻内糖皮质激素可以控制大多数季节性和常年性AR患者的鼻部症状，并且对眼部和支气管症状也有一定的缓解作用。如果AR患者的症状持续存在或有鼻塞症状，鼻内糖皮质激素是最适合的一线治疗药物。临床观察表明，一般在首次鼻喷给药后6～8h开始起效，数天后鼻部症状出现改善，2周左右达到最大疗效，故治疗时推荐连续用药1个月以上(每日早晨1次)。目前国内临床常用的糖皮质激素鼻喷剂有布地奈德(budesonide)、丙酸氟替卡松(fluticasonepropionate)和糠酸莫米松(mometasonefuroate)等。这些新型制剂的全身生物利用度低，发生下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制的危险性很小。但临床上偶尔会有一些局部不良反应(发生率10左右)，如鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，而且多为暂时性；长期使用导致鼻中隔穿孔的情况罕见，可能与喷药时朝向鼻中隔有一定关系。改变喷鼻方式或更换药物有时能减少不良反应的发生。因此，患者教育应包括介绍鼻内糖皮质激素的正确使用方法：①轻轻摇匀喷瓶；②患者头微低下；③右手拿瓶喷左鼻孔，将喷口刚好伸人鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾1～2次；④左手拿瓶喷右鼻孑L，重复上述步骤；⑤喷鼻时避免用力吸气。AR的免疫治疗孔维佳教授：变应原特异性免疫治疗(SIT)是WHO公认惟一针对AR和(或)哮喘的对因治疗。循证医学证明，成功的SIT能长期减轻AR的症状、减少AR发生哮喘的概率、预防和减少新的过敏原过敏。对SIT的机制目前仍有许多不明之处，可用的客观监测指标包括血清slgG4、IL一10及皮肤试验风团面积的变化等。由于SIT常规皮下注射方法疗程过长，且有些患者不愿意接受注射治疗，因而SIT有了一些新的治疗方式。已应用于临床的包括舌下含服治疗(舌下滴剂或片剂而非注射)、集群免疫治疗(将剂量递增阶段缩短至l～2个月)、快速免疫治疗(将剂量递增阶段缩短至1周左右)、类变应原免疫治疗(对变应原进行修饰，减轻其变应原性，保持其免疫原性)等，均取得了较好效果。另外一些尚处于临床前期，如变应原肽段免疫治疗、细胞因子或免疫刺激序列与变应原偶联进·378·行免疫治疗、联合应用抗IgE抗体及SIT、变应原DNA疫苗免疫治疗等等。国外开展SIT时间较早，变应原制剂标准化程度相对较高。国内SIT开展至今已有3O余年，但国内变应原疫苗制剂多为粗提液，标准化程度不高，故SIT的临床普遍应用受到一定程度的制约，在SIT治疗相关科学研究的国际交流上亦受到较大影响。而国外的变应原疫苗制剂虽然标准化程度高，但其价格较为昂贵，且种类有限；由于地域差异，有些变应原种类与国内并不完全相符，因而亦有其弊端。因此，国内制药企业注重本领域相关产品的研发，以及国家对国内变应原生产的相关质量标准的制定等工作有待推进。上下呼吸道炎症性疾病的相关性许庚教授：上下呼吸道炎症性疾病的相关性概念已经提出多年，受到鼻科、呼吸科、儿科等相关学科的广泛重视。这种相关性主要是指AR可以成为哮喘的诱发因素，有效地控制AR，可以减少哮喘的发生率并减轻哮喘症状。在AR与哮喘的关联中，AR是主体，处于支配地位。上呼吸道其他炎症性疾病如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉也会对哮喘的严重程度造成影响。对鼻窦炎、鼻息肉的有效控制同样可以减轻甚至完全缓解哮喘的发作。我们所关注的问题主要在于：确认上、下呼吸道炎症性疾病具有相关性，了解其病理机制，认识控制AR对预防或治疗哮喘的重要性，认识上、下呼吸道抗炎治疗目标和治疗方法的共同性。上述4个问题涉及到：①上、下呼吸道胚胎发生学(包括呼吸道的发生与起源、区域划分)；②解剖学的相关性(呼吸道完整性)；③组织形态学的相关性(纤毛上皮的连续性、黏膜下层的组织类型)；④呼吸生理学的相关性(上呼吸道的清洁、过滤、加温、加湿等保护功能于鼻肺一支气管反射的神经反射途径，细胞反射途径，咽反射途径)；⑤病理生理学的相关性(基因支配、骨髓反应、免疫病理)；⑥各类炎症性疾病的相关性(发病的共同基础，炎症的共同性与特殊性，各类疾病的相互存在与影响)。而对上述基础理论的研究与认识的目标只有一个：正确指导临床治疗。目前普遍接受的观念是：无论AR还是哮喘，都属于全身性变应性疾病的局部表现，因此全身与局部双途径抗变态反应和抗炎是治疗的主要途径，这种双途径治疗主要包括全身抗组胺药物(如：新型抗组胺药地氯雷他定)和局部抗变态反应与抗炎药(局部糖皮质激素)最为安全和有效。2008年一项最新的meta分析证实，糠酸莫米松可以有效减轻AR患者的鼻症状总计分和单个鼻症状计分，包括鼻塞、鼻痒、咳嗽等症状。全身与局部双途径治疗的时间和剂量还要根据病情的实际情况(发作期、缓解期、症状稳定期)来作出选择。AR的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化综合治疗孔维佳教授：AR治疗原则主要为避免接触致敏的变应原、药物治疗和免疫治疗。避免接触致敏的变应原是治疗的第1步，但常常不能完全避免致敏原；药物能有效控制AR的症状，近年来更加安全、有效和起效快的药物的研发及应用，使药物治疗显示了其重要性和优越性，然而药物治疗不能达到根治目的；免疫治疗需要连续进行数年，是通过改变AR患者的免疫反应而达到临床治愈的目的，但有些个体存在诱发严重过敏反应的可能性，该疗法适用于中重度或持续性AR患者。由于AR病理机制复杂，且个体差异较大，并发症的发生情况不一，因此需要针对每个患者的具体情况，制定个体化程序化综合治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。孔维佳教授：在本期的《临床诊疗进展圆桌论坛》中，各位教授就AR的流行病学及治疗从不同角度做了较为深刻和精炼的讨论，希望能作为AR临床T作的借鉴和参考。参考文献[1]AsHERMI，KEIIU，ANDERS()NHR，eta1．InternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)：rationaleandmethods[J]．EurRespirJ，1995，8：483491．[2]BURNEYPG，LUCZYNSKAc，CHINNS，eta1．TheEuropeanCommunityRespiratoryHealthSurveylJ]．EurRespirJ，199d，7：954—96O．[3]BAUCHAUV，DURHAMSR．PrevalenceandrateofdiagnosisofallergicrhinitisinEurope[J]．EurRe—spirJ，2004，24：758764．E4]顺瑞金．宁夏泉七沟地区花粉症的流行病学研究[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，1982，17(3)：155—159．[5]顾之燕，刘青．花粉症普查资料分析[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，1982，17(3)：153—154．[6]夏风云，张友芹，刘莉，等．沈阳地区豚草花粉症患病率的调查_J]．中华耳鼻咽喉科杂志，1987，22(1)：18—19．[7]ZHAOT，wANGA，CHENY，eta1．Prevalenceofchildhoodasthma，allergicrhinitisandeczemainUru—mqiandBeijingEJ]．JPaediatrChildHealth，2000，36：l28—133．Es]zHANGI，HAND，HUANGD。eta1．Prevalenceofself-reportedallergicrhinitisinelevenmajorcitiesinChina[J]．IntArchAllergyImmunol，2008，149：4757．[9]董震，程雷．重视AR药物的合理治疗[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(7)：481—483．[1o]BOUSQUETJ，KHAITAEVN，CRUZAA，eta1．AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008update(incollaboralionwiththeWorldHealthOrganization，GA1．ENandAllerGen)[J]．Allergy，2008，63(Suppl86)：8160．(组稿人：张娃琳)