儿童感觉统合能力发展评定量
表
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儿童姓名 性别 年龄 出生日期 检查日期
儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展,与大脑和身体运动神经系统的发展有关,要提高学习成绩与效率,必需先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
了下面问卷,请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2] ”、“总是如此[1]”画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
(一) 前庭
1·特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕。
2·喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累。
3·虽看到了仍常碰撞桌椅,旁人,柱子,门墙。
4·行动,吃饭,敲鼓,画画时双手协调不良,常忘了另一边。
5·手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。
6·俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高。
7· 爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。
8·不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。
9·喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。
10·经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。
11·表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手。
12·分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反。
13·对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。
14·组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。
(二) 触觉
15·对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。
16·害怕到新场合,常常不久便要求离开。
17·偏食,挑食,不吃青菜或软皮。
18·害羞,不安,甚欢孤独,不爱和别人玩。
19·容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。
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20·看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头。
21·严重怕黑,不喜欢在空屋,到处要人陪。
22·早上懒床,晚上睡不着,上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家。
23·容易生小病,并生病后便不想上学,常常没有原因拒绝上学。
24·常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。
25·换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。
26·独占性强,别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。
27·不甚欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。
28·过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他。
29·怕玩沙土,水,有洁僻倾向。
30·不喜欢直接视觉接触,常必须用手来表达其需要。
31·对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
32·听而不见,过分安静,表情冷漠又无故嘻笑。
33·过度安静或坚持奇怪玩法。
34·喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。
35·内向,软弱,爱哭又常会触摸生殖器官。
(三)本体感
36·穿脱衣裤,钮扣,拉链,系鞋带动作缓慢,笨拙。
37·顽固,偏执,不合群,孤僻。
38·吃饭时常掉饭粒,口水控制不住。
39·语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢。
40·任性,行动慢,做事没有效率。
41·不喜欢翻跟头,打滚,爬高。
42·上幼儿园,仍不会洗手,擦脸,剪纸及自己擦屁股。
43·上幼儿园 (大,中班)仍无法用筷子,不会拿笔,攀爬或荡秋千。
44·对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。
45·不善于玩积木,组合东西,排队,投球。
46·怕爬高,拒走平衡木。
47·到新的陌生环境很容易迷失方向。
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(四) 学习能力
48·看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难。
49·阅读常跳字,抄写常漏字,漏行,写字笔划常颠倒。
50·不专心,坐不住,上课常左右看。
51·用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢而常超出格子外。
52·看书容易眼酸,特别害怕数学。
53·认字能力虽好,却不知其意义,而且无法组成较长的语句。
54·混淆背景中的特殊圆形,不易看出或认出。
55·对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折。
(五) 大年龄的特殊问题
56·对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。
57·自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难。
58·对事情反应过强,无法控制情绪,容易消极。
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评定结果
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标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
分
1·前庭失衡
2·触觉过分防御
3·本体感失调
4·学习能力发展不足
5·大年龄的特殊问题
感觉统合综合评定: 感觉统合 度失调
小于40分为轻度失调,小于30分为中度失调,小于20分为重度失调
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