2012春季_中国经济专题_第10讲

nullnull 北京大学国家发展研究院 个人网页：http://www.zhouqiren.org/ 邮箱： qrzhou@ccer.edu.cn 中国经济专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 第10讲北大NSD双学位选修课，2012春季学期null难解的现象 2003-07辩论：真有“市场化医改”这回事？ 准入管制与价格管制 区分医疗的服务保障与财务保障 第10讲 中国医改null关于看病难的两则阅读链接 http://news.qq.com/a/20090421/000411.htm http://bbs.tiexue.net/post_3734964_1.html 据《2008年中国卫生统计提要》，近年中国公众的个人卫生支出巨幅攀升。1980年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出所占比重依次是36.2%，42.6%和21.2%，到了2006年，三者比例则变为18.1%、32.6%和49.3%。 http://news.sina.com.cn/c/2009-04-06/165017556347.shtmlnull现象里的逻辑？“看病难”与“看病贵”并存 常理：“贵”的商品和服务，通常不会为了得到它而排大队，也就是不会很“难”；反过来， 人们要排大队才能得到得商品与服务，通常就是因为价格比较低廉！ 春节返乡，为什么火车票难得，飞机票易求？ 为什么飞机的经济舱位买不到票，而商务舱＆头等舱还有空座？ 也许金融产品是例外？追涨杀跌？ 医疗服务不是金融资产，既难且贵，内在逻辑何在？ 医疗服务具有许多不同于其他服务的特殊性。不过，与任何其他活动一样，医疗服务同样也要通过特定的体制，动员人力、物力、财力和技术资源，来满足需要。 我国医疗卫生系统资源动员的实际状况如何？在响应需求的方面出现了哪些变化趋势？ nullnullnullnull梳理事实和问题梳理事实和问题1978－2005年，我国医疗机构数增长了76％，卫生人员数增长了75％，床位增长了70％。 但是同期，我国GDP(现价）增长了50.5倍，卫生总费用增长了约78倍，其中个人现金支付的医疗费用增加了200倍。 这就是说，我国卫生总费用的增长（78倍）快于GDP的增长（50倍），其中个人现金医疗开支的增加又快于卫生总费用的增加（200倍）；但是，同期全国卫生机构、人员、床位的增长皆不超过1倍！ 含义：我国医疗资源的动员，严重跟不上高速经济增长带来的对医疗服务需求的高增长。在医疗服务领域，还保留着非常鲜明的“短缺经济”的特征。 什么妨碍了医疗服务资源的动员？nullnull医疗服务人力资源的配置医疗服务人力资源的配置1978－2005年，我国医生人数增加了88％，护士增加了2.3倍；可是同期，我国本、专医学专业人才招生增长了7.5倍，中等医药专业招生增加了6倍； 2005年，全国医生人数还比1997年减少了4.7万人，但同期全国累计毕业的高等医学专业人才有85.4万人！ 在一个需求猛增、供不应求的服务部门，为什么不但没有动员更多的人力资源进入，反而发生了“逆向动员”——医生人数有所减少？ 为什么在国民经济的其他部门，人们很难看到类似现象？ null2003年，香港中文大学教授王绍光撰文指出，中国公共卫生形势之所以恶化，“更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关”——其一是迷信经济增长，其二就是迷信市场。特别是“九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场”，结果，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”（见“中国公共卫生的危机与转机”，刊《比较》2003年第7期）。2003-07的医改辩论null2005年，由葛延风负责的国务院发展研究中心课题组发表专项研究报告，在讴歌“ 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出”之余，该报告指证，中国自改革以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”，而“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”（见“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）”，刊《中国发展评论》2005年增刊1期）。 2003-07的医改辩论null2003-07的医改辩论2005年，北京大学中国经济研究中心教授李玲也发表文章，重复上引王、葛等人的观点，即认为中国高速经济增长“没有直接带来人们健康水平的提高”，且在投入增加的条件下，“医疗卫生的绩效反而下降”。李的解释也如出一辙：“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场”（见“中国应采用政府主导型的医疗体制”，刊《中国与世界观察》2005年第1期 ） 。null2005年5月，卫生部政策法规司长宣布，“市场化非医改方向”；7月，“市场化医改失败”，见诸全国报端。 这表明，专家、政府主管部门官员和舆论已就中国医疗卫生的现状达成了共识，这就是改革开放以来，中国医疗服务的体制现状已完成了“市场化”。在他们看来，由于医疗卫生的特殊性和“规律”，市场化医改路线必然失败。新的医改总方向，顺理成章就应该是反市场化之道的“政府主导”。 2003-07的医改辩论null从2007年1月起，陆续在《经济观察报》发表“医改系列评论”，共41篇；加上2006年写下的几篇涉及医疗服务的专栏文章，于2008年8月结集在北大出版社出版，书名为《病有所医当问谁——医改系列评论》。“看病贵、看病难”真的是“市场化失败”之果吗？如果是，“政府主导”就可以解救？如果不是，向哪个方向探索解决问题之道？到底有没有“市场化”这回事？到底有没有“市场化”这回事？医院的体制特征： 96％的床位按非营利机构注册； 82.8%的医院、 95.1％的床位、90.4%的卫生人员（88％执业医生）属国有和集体机构；52.8%的医院、 80.1%床位、77％的卫生人员（74.2%执业医生）归政府办医疗机构； 人事控制： 绝大多数医院院长由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批； 服务准入：新设医疗机构须经行政审批； 价格机制：所有医疗服务、药品和用品价格都受到行政管制； 从“政府包办”到“包而不办” 什么才是“市场化”？ 以价格机制动员和配置资源，开放市场准入，响应需求 null参照：市场化的餐饮业nullnull截然不同的判断截然不同的判断“看病难”是过去吃饭难、住店难、交通难、通信难等一系列民生老大难中的“硕果仅存”；“看病贵”则是医服准入不足、价格机制僵化的结果。 政府对公共卫生投入严重不足，对普通医疗卫生服务又“包而不办”，构成我国医疗卫生资源动员能力低下的病根。其中，普通医疗服务的准入管制不当与价格管制不当，是两大病灶。 “特殊论”妨碍医卫领域从自己的行业特点出发，借鉴其他行业和领域解决民生难问题的成功 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 ；而所谓“市场化改革失败”的判断，是脱离现实状况的无的放矢，无助于推进政府管制机制的改革，也阻碍在医卫领域通过恰当利用市场机制，增加我国医疗服务的资源动员能力。 医疗服务的准入管制医疗服务的准入管制医疗服务领域的开放度很低 高端：对国际、境外大医院的进入开放不足 台湾长庚医院“落户”北京，传闻六年，无疾而终 医疗服务的国际开放非常有限 如何看教会医院、佛教医院？ 中端：民营综合医院太少 低端：农村赤脚医生转为“乡村医生”的门槛过高，结果造就了“法外行医”的广阔天地 重新解读“赤脚医生”的历史经验 重新认识“全盘公医制”的失败 null来源：王绍光（2003） P3.null赤脚医生的由来 事情要从毛泽东1965年关于卫生工作的一次谈话说起。这次以“626指示”而著称的谈话，提到“卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作”，提到“广大农民得不到医疗。一无医生，二无药”，也提到“卫生部不是人民的卫生部，改城市卫生部或城市老爷卫生部好了”。 怎样解决问题呢？“626指示”开出了两个方子：（一）“把医疗卫生工作的重点放到农村去”； （二）培养一大批“农村也养得起”的医生，由他们来为农民看病服务。关于第一条，毛主席甚至下令“城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去”。关于第二条，毛泽东以他特有的风格发问：“华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？”他自己的答案是，“医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好”。 从解决问题的角度看，还是培养、启用农村赤脚医生的办法管了大用。我查看到的数据，到上世纪70年代，全国赤脚医生总数已达180万，加上350万卫生员和70多万接生员，[1]中国农村仿佛突然冒出了一支新的乡医大军！乡医在乡，他们就近为广大农村人口提供便捷的医疗服务。 参考：张开宁等编，《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社，2002年版，第20页。 我的解读，这就是扩大了准入、降低了合法行医的门口 nullnull毛泽东的“626指示”（1965） 告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。 医学教育要改革，根本用不着读那么多书，华陀读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。 书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。脱离群众，工作把大量人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端，对于一些常见病，多发病，普遍存在的病，怎样预防，怎样改进治疗，不管或放的力量很少。尖端的问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要的问题上去。 还有一件怪事，医生检查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病传染给别人？我看主要是怕别人传染给自己。要分别对待嘛！什么都戴，这首先造成医生与病人的隔阂。城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去。四清到65年扫尾，基本结束了，可是四清结束，农村的医疗、卫生工作没结束啊！把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！ “公费”等于“公平”？“公费”等于“公平”？“1964年，..全年卫生事业费供9亿5000余万元，其中用于公费医疗的2亿8000余万元，占30％；用于农村的2亿5000余万元，占27％；其中用于县以下的占16％。这就是说，用于830万享受公费医疗人员的经费，比用于5亿农民的还多”。 （数据来自卫生部党组1965年8月11日给毛主席并中央 的报告，转引自温益群（2002），第14页）。 毛泽东（1965）：“广大农村缺医少药”。 前卫生部副部长殷大奎（2006）：“政府投入的医疗费用中，80％是为了850万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。 （本报道转发于《人民网》2006年9月19日08：45， 见 http://politics.people.com.cn/GB/1026/4831144.html） 政府卫生预算的实际开支，至今没有公开的官方统计可查。医药的价格管制医药的价格管制相对价格的重要性 比价歪曲、行为一定歪曲 医疗服务的劳动、技术、知识和判断在价格管制下不值钱，不能以医养医，于是逼出来一个“以药养医”； 观察：老药品、老技术、老治疗项目相对便宜；新的则贵——价格管制的有效对策 比价歪曲下的行为歪曲 病灶在于价格管制不当 越来越多的其他领域走向市场，人力、物力和技术等要素在价管区域与非价管区域之间流动，政府定价的难度越来越大； 价管的负担：人手、信息和工作动力 价管工作把物价稳定放在首位，容易歪曲比价 null价格管制的负荷 凡传统就有的老医疗技术，目前的收费与15－20年前相比，在扣除了物价指数之后，并没有变贵的趋势；令人咋舌的高收费项目也有，不过无一例外，全部是新医疗技术。 以胃癌诊断为例。“上消化道造影”目前收费380元，20年前收80元；“常规活捡病理诊断”收费100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消费物价指数变动（略低于三倍）上下的水平，说明“老技术”并没有变贵。新的胃癌诊断和治疗技术呢？那就是另外一个故事了：核磁共振，1500元；PET，8000－10000元；腹腔镜，10000元；内镜下支架置入，5000元；内镜下光动力治疗，10000元。价格管制的负荷价格管制的负荷反复翻看1996年以来的有关政策法规，发现两大要点：（1）价格管制遵循“成本加合理收益价”的定价准则，但成本调查费时费力，等到平均数出来，常常时过境迁；（2）价格管制不但管比价的确定，且对物价总水平的变动负有政治责任。 2001年国家颁布的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》，把原先各地三万种医疗项目（！），规范为不到4000种。就以4000种算，按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，怎么衡量也是一个超级庞大的工程。价管机关掌握行医成本的“成本”，本身就非常高昂。行内人评说，“十年调了一次价”，因为此前的收费 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 还是1996年的版本! null一些例证 “门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透等，各取1次挂号费”，而“挂号费”的标准：“省市医院1元，县医院8毛”。结果就是，“打针的不如打气的”。 “急诊诊查费”，“指医护人员提供的24小时急救、急诊的诊疗服务”。多少呢？省级10元，市级8元，县级5元。 “知名专家诊查费”：省级30元，市级25元，县级20元。最贵的医师劳务报酬是“远程会诊”，单价每小时200元。 “护理”指导价： II级护理，每天5元，I级护理，每天8元；特级护理，每小时3元；“特殊疾病护理（包括艾滋病等特殊传染病的护理）”，每天30元。 “吸痰护理”，“含叩背、吸痰；不含雾化吸入；一次性吸痰管除外”，指导价省市县一样，每次2元！ 药物的价格管制药物的价格管制“药价虚高”： 1995-2005，门诊人均药费从25.6元涨到66元，出院患者人均药费从880.3元增长到2045.6元，分别增长了2.58-2.32倍 全国药品生产企业5000家以上，是一个充分的卖方竞争市场； 关键在“医院” 医院常用药零售价高于药店常用药零售价：2005.10调查高出31.64% 医院集中招标的中标价通常只有祝福限价的70%，但零售价很高 药价管制及管制失灵 集中招标、“分段顺加”，政府限制加成比例（15%）和最高零售价 失灵：“限价死”现象，以及“一药多名”、“多剂量”和“多包装”。null区分“服务保障”与“财务保障”区分“服务保障”与“财务保障”服务保障：动员专业人才、设备和其他资源，经由恰当的体制，提供有效的医疗服务； 财务保障：由个人、家庭、社区和政府分别筹集资金，为治疗疾病、获得医疗服务提供支付保障； 发达国家经过多年积累，医疗服务资源已经得到比较充分的动员，那里的医疗系统的主要问题，是如何保障医疗服务的财务支付保障； 中国作为快速增长的发展中国家，医疗的财务保障有问题，但即便有了医疗的财务保障，也不等于自动就有了医疗的服务保障； null医改里的经济学两个基本概念 “外部性” 增加他人成本的行为 如何处理？取决于识别和纠正外部性的成本 不是任何外部性都值得大动干戈的 公用品 何谓“公用品”？ 从消费角度看： 从供给角度看： 究竟有没有公用“品” 一个基本问题：在本来没有免费午餐的世界里，为什么有很多不收费的服务？ 关于医改思路与 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 关于医改思路与方案问题就不恰当：“市场化”还是“政府主导”？ 哪个市场里完全没有政府？ 含糊不清的“政府主导” 包办医疗服务和财务？财政基础、体制基础何在？ 哪些医疗服务非要由政府直接提供？ 免费医疗服务：公正与效率？ 政府机构可以完全不顾价格机制吗？ 责任边界和权力边界 政府非要垄断全部“公益活动”吗？ “发挥价格机制在资源配置方面的基础性作用”——医疗服务例外吗？ 靠什么动员最优秀的学生学医？ 靠什么动员最优秀的医学院学生行医？ 靠什么动员医护人才积极行医？ 靠什么动员更多的社会资源投向医疗服务、养老保健？ 问题的长期严重性问题的长期严重性认识变革的约束条件 医疗服务需求量的增长与多样化结构 城市化、工业化途中，人口流动与空间布局尚在变化 财政体制与财力、“债务危机”的教训； 地区间差异与不平衡 “公立医院”改革：放弃因名责实的思路，从实际出发，实践探索 医院本位论 多种所有权、产权、营运模式并存 满足对高端医疗服务的品牌需求 收缩价格管制的范围 改革家与事业家 null小结小结“医疗保障”包括获得健康、治疗疾病的财务保障，也包括有效动员资源、满足日益增长的对医疗服务需要的供给保障； 在财务保障方面，要综合考虑增加政府财力的现实性和可持续性，更要考虑整个政府系统的执行能力和监督能力； 在资源动员方面，服务准入不足和相对价格失调，是最大的限制性因素，医改要有针对性强的改革措施，充分发挥价格机制的作用； 在降低全民对一锤子医改方案过高预期的同时，加强服务保障的资源动员； 加快医疗服务的开放