新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
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出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他
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助产机构名称
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
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新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）
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是否有畸型 1无 2有
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新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
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新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
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新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
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*吃奶量 ml/次
*吃奶次数 次/日
*呕吐 1 无 2 有
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*大便 1糊状 2 稀
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*大便次数 次/日
体温 ℃
脉率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
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前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
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眼外观 1未见异常 2异常
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四肢活动度 1未见异常 2异常
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耳外观 1未见异常 2异常
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颈部包块 1无 2有
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鼻 1未见异常 2异常
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皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
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口 腔 1未见异常 2异常
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肛门 1未见异常 2异常
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心肺听诊 1未见异常 2异常
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外生殖器 1未见异常 2异常
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腹部触诊 1未见异常 2异常
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脊柱 1未见异常 2异常
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脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
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转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
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指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
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本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
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