3--6岁儿童健康检查记录
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名: 编号□□□-□□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
转诊建议
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名