分析 中西医结合 治疗重症急性胰腺炎2271 例__3549

wcjd@wjgnet.com 世界华人消化杂志 2007年11月28日; 15(33): 3549-3552 ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R 临床经验 CLINICAL PRACTICE 分析中西医结合治疗重症急性胰腺炎2271例 黄 萍, 李永红, 黄宗文, 薛 平, 郭 佳, 游 真, 何馥倩 黄萍, 四川省卫生学校 四川省成都市 610100 李永红, 四川大学华西基础与法医学院 四川省成都市 610041 黄宗文, 薛平, 郭佳, 游真, 何馥倩, 四川大学华西医院中西 医结合科 四川省成都市 610041 通讯作者: 黄宗文, 610041, 四川省成都市外南国学巷37号, 四 川大学华西医院中西医结合科. huangzongwen@medmail.com.cn 收稿日期: 2007-06-11 修回日期: 2007-10-29 Integrated Chinese and Western medicine in the treatment of severe acute pancreatitis: an analysis of 2271 cases Ping Huang, Yong-Hong Li, Zong-Wen Huang, Ping Xue, Jia Guo, Zhen You, Fu-Qian He Ping Huang, Sichuan Province Health School, Chengdu 610100, Sichuan Province, China Yong-Hong Li, School of West China Basic Medicine and Forensics, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China Zong-Wen Huang, Ping-Xue, Jia Guo, Zhen You, Fu- Qian He, Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, West China Hospital, Sichuan Univer- sity, Chengdu 610041, Sichuan Province, China Correspondence to: Zong-Wen Huang, Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, West China Hospital, Sichuan University, 37 Wainan Guoxue Lane, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. huangzongwen@medmail.com.cn Received: 2007-06-11 Revised: 2007-10-29 Abstract AIM: To assess the efficacy of non-surgical methods of combined with integrated traditional Chinese and Western medicine on severe acute pancreatitis (SAP), guided by the theory of febrile disease. METHODS: The inherent factors and charac- teristics of successful treatment of severe acute pancreatitis were analyzed by reviewing its three-stage treatment with integrated traditional Chinese and Western medicine. RESULTS: Along with constant improve- ments after treatment with traditional Chinese and Western medicine, the success rate of non- surgical treatment for severe acute pancreatitis has increased. The mortality rate has decreased significantly in the three stages (40.52%, 17.17% and 10.36%), as has the surgery rate (40.52%, 17.17% and 10.36%). In particular, the fatality rate dropped to about 10%. New breakthroughs were made in the pathogenesis and treatment theory and technology of SAP. CONCLUSION: The fever theory of traditional Chinese and Western medicine for SAP methods by “Yi-Huo-Qing-Xia” is highly operable. Key Words: Traditional Chinese medicine; Severe acute pancreatitis; Yi-Huo-Qing-Xia Huang P, Li YH, Huang ZW, Xue P, Guo J, You Z, He FQ. Integrated Chinese and Western medicine in the treatment of severe acute pancreatitis: an analysis of 2271 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(33): 3549-3552 摘要 目的: 评估在中医热病理论指导下, 中西医结 合非手术治疗重症急性胰腺炎的疗效和方法. 方法: 通过对华西医院中西医结合治疗重症 急性胰腺炎三个阶段的回顾, 分析其成功的内 在因素和诊治特点. 结果: 随着中西医结合的不断完善, 重症胰腺 炎非手术治疗率不断提高, 三个阶段的并发 症, 病死率(40.52%, 17.17%, 10.36%)和手术率 (40.52%, 17.17%, 10.36%)均明显下降. 结论: 中医热病理论较好地诠释了以益活清 下为主的中西医结合治疗重症急性胰腺炎方 法有很强的可操作性. 关键词: 中西医结合; 重症急性胰腺炎; 益活清下 黄萍, 李永红, 黄宗文, 薛平, 郭佳, 游真, 何馥倩. 分析中西 医结合治疗重症急性胰腺炎2271例. 世界华人消化杂志 2007;15(33):3549-3552 http://www.wjgnet.com/1009-3079/15/3549.asp 0 引言 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) www.wjgnet.com ® ■背景资料 随着生活水平的 提高, 胰腺炎的发 病率越来越高, 尤 其是急性重症胰 腺炎, 严重威胁到 患者的健康和安 全. 寻找有效的诊 治经验加以推广 势在必行. 发病急、病死率高, 被称为外科21世纪最后待 攻克的一个堡垒. 华西医院多个科室精诚合作, 27年来不断探索与研究, 从早期手术治疗到中 西医结合非手术治疗, 取得了可喜的成就. 本文 归纳分析该院中西医结合治疗重症急性胰腺炎 的诊治特点, 结合近年胰腺炎发病机制理论的 新进展, 展望该领域基础和临床的发展趋势. 1 材料和方法 1.1 材料 华西医院从1980/2006-12, 27年间 共收治急性胰腺炎患者共9 9 9 6例 , 其中重 症胰腺炎2271例 , 比例为22 .72%; 男1121 例、女11 5 0例 ; 中位年龄4 9 . 5 ( 1 4 - 8 5 )岁 . 1.2 方法 1.2.1 诊断标准: SAP采用曼谷会议SAP的诊断标 准[1], SAP是指在急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的基础上有以下之一者: (1)有脏器功能障 碍; (2)Rason评分>3分; (3)急性生理和慢性健康 评价指标Ⅱ(acute physiology and chronic heath evaluationⅡ, APACHEⅡ)评分>8分; (4)Balthazar CT分级Ⅱ级或Ⅱ级以上; (5)出现局部并发症. 1.2.2 分期: 发病3 d以内为早期, 3-14 d为中期, 14 d以上为晚期. 1.2.3 分阶段: 27年三个阶段, 第Ⅰ阶段: 1980- 1990年用早期手术治疗, 以胰床引流术、开放 式填塞引流术为主(1980年代后期手术术式为 经后上腰腹膜后引流术); 中后期配合清热通下 的中医疗法[2]. 第Ⅱ阶段: 1991-1993年, 该阶段 采用早期接受抗休克和以柴芩承气汤及丹参、 生脉注射液为主体的益活清下疗法为主的非手 术治疗, 短期症状无缓解或炎症过度反应综合 征、腹部体征明显及重要器官损害的患者则强 调早期中转手术. 第Ⅲ阶段: 1994-2006年该阶段 用早期接受抗休克和以柴芩承气汤及丹参、生 脉注射液为主体的益活清下疗法为主的非手术 治疗为早期治疗的主要手段, 强调重症监护作 为防治多器官功能衰竭的重要保障, 外科穿刺 引流术及在超声或CT引导下的小切口引流术为 辅, 尽量避免剖腹引流手术, 确需剖腹引流术患 者据其全身情况、坏死感染的部位和范围决定 相应术式. 统计学处理 数据采用SPSS11.0统计软件, 采用χ2检验分析所得结果, P <0.05为有显著性 差异. 2 结果 2.1 并发症 三个阶段的并发症发生率, 第Ⅰ阶段 3550 ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R 世界华人消化杂志 2007年11月28日 第15卷 第33期 并发休克、早期重要器官功能障碍、感染及其 导致的多器官功能障碍发生率在早中晚三个时 段的发生率都高于30%. 第Ⅱ阶段并发症休克、 感染及其导致的多器官功能障碍明显下降, 但 早期重要器官功能障碍无明显变化. 第Ⅲ阶段 各并发症在三个时段均大幅下降(表1). 2.2 病死率 据表2统计可以看出, 第Ⅰ阶段病死 率高达40.52%, 第Ⅱ阶段为17.17%, 第Ⅲ阶段为 10.36%(表1). 2.3 手术率和手术与病程的关系 第Ⅰ阶段的手 术率高达77.59%, 以早期手术为主, 3 d内手术 (47例)为52.22%. 第Ⅱ阶段手术率为54.54%, 3 d 内手术率为35.18%. 第Ⅲ阶段手术率19.07%, 大 幅下降, 3 d内手术者仅占6.12%(表2). 3 讨论 除传统的“胰酶的激活与自身消化”理论及 “共同通道学说”外, 近10年发展了以下学说: (1)白细胞过度激活: 多种细胞因子和炎症递质 级联反应学说. 促炎细胞因子反应与抗炎细胞 因子反应在AP的早期便发挥了作用. AP急性反 应期在胰酶的刺激下, 单核-巨噬细胞系统异常 激活, 释放大量促炎细胞因子(如TNF, IL-6等)进 入胰腺组织和血液循环, 引发其他炎症递质产 生“瀑布样”连锁放大反应, 导致机体细胞因 子网络失衡, 并发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)[3]. 因此, 促炎细胞因子的过度释放是AP时胰腺局部出 血、坏死和远处脏器损伤的中心环节, 也是AP 早期死亡的主要原因之一[4]. (2)肠道细菌移居- 胰腺组织继发感染学说: 重症急性胰腺炎胃肠 道损伤在S A P的病理生理过程中起关键性作 用. 胃肠蠕动减弱或消失, 肠道内细菌和毒素排 泄障碍, 肠道内细菌过度生长繁殖, 造成菌群失 调, 引起细菌易位和毒素的吸收. 肠运动抑制将 导致肠内容物停滞, 菌群失调和细菌上移导致 细菌更易于黏附在肠上皮表面进而穿透上皮进 入体内[5]. 肠内容物推进停止和细菌发酵产气可 增加肠内压力增加, 导致黏膜血流减少和黏膜 破损, 最终破坏黏膜的屏障功能, 因此肠道微生 态和胃肠动力的改变是AP发病过程中的早期事 件. (3)胰腺微循环障碍学说: 上世纪九十年代华 西医院周总光 et al揭示了胰腺微循环的独特结 构, 提出胰腺小叶内动脉属终动脉的特点是胰 腺对缺血高度敏感及AP时胰腺小叶内灶性坏死 的形态学基础[6]. 后来的实验结果印证胰腺微循 www.wjgnet.com ■研发前沿 华西医院在长达 27年的研究历程 中, 在外科、重症 监护科、影像放 射科、 I C U等众 多科室为支撑和 保障下, 运用中西 医结合治疗重症 胰腺炎 , 独创了 益活清下理论体 系, 强调辨证与辨 病相结合 , 进一 步降低了死亡率 (10.36%). 黄萍, 等. 分析中西医结合治疗重症急性胰腺炎2271例 3551 www.wjgnet.com 环障碍作用的一种持续损伤机制贯穿于AP发展 的整个过程, 是水肿性胰腺炎向出血性胰腺炎 转化的重要因素, 该学说为中药的活血化瘀法 提供了佐证. 在传统中西医结合治疗的基础上, 我们进 一步完善和发展了诊疗方法和理念. 中西医结 合科黄宗文教授将重症急性胰腺炎的诊断治疗 归纳为“早、准、狠、稳”, 这一精髓贯穿SAP 的诊治全过程. 在诊断上综合运用了Ranson、 APACHE-Ⅱ、Balthazar等评分系统. 在实践中提出了以下理念: (1)辩证动态看 待血清淀粉酶的变化. (2)重视影像学检查结果, 尤其是CT检查. CT被公认为是目前诊断SAP的 金标准, 动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊 断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的 影像学方法, 宋彬 et al [7]评价其总敏感性为87%, 对胰腺坏死的发现率为90%, 特别是通过对胰 腺实质和胰周坏死的定性和定量分析可判断其 预后. (3)胰腺坏死程度与病情轻重不完全成正 相关. 治疗理念的突破: (1)将液体复苏视为早期 治疗的关键措施, 中心静脉压、尿量的变化作 为观察补液疗效的重要指标. (2)补液中强调恢 复电解质和血糖的平衡, 其中控制血糖的原则 是宜高不宜低, 控制范围在<11 mmol/L, 以6-9 mmol/L最佳. (3)选择穿透血-胰屏障较好的抗生 素如: 氟喹诺酮、三代头孢+甲硝唑(替硝唑)、 泰能等, 最好根据药敏试验选择. (4)在营养支持 上早期使用TPN(全胃肠外营养), 待肠道功能恢 复后尽早给予肠内营养. “益活清下”法是在中医热病观理论指导 下创立的, 其内容包括益气救阴、活血化瘀、 清热解毒、通里攻下法[8]. SAP辨证分型为肝郁 气滞、肝胆湿热、脾胃实热、蛔虫上扰等四型, 分别以大柴胡汤、大柴胡汤合龙胆泻肝汤、柴 芩承气汤、大柴胡汤合乌梅汤结合上述分期加 减化裁治疗. 上述汤剂采用po、胃管注入和灌 肠等手段治疗. 加用代表中医益气救阴、活血 化瘀法的中药针剂生脉注射液、丹参注射液或 灯盏细辛注射液给予静脉滴注. 肠麻痹明显者 以新斯的明穴位注射两侧足三里. 病程初期胰 周蜂窝织炎明显者, 在体表肿胀处每日1-2次外 敷行气活血止痛的外敷中药六合丹(大黄、黄 柏、白芨等七味药)[9]. “益活清下”法的关键 是通里攻下, 其中柴芩承气汤为主要方剂[10]. 必须加紧对以下热点和难点的研究, (1)爆 发性胰腺炎的治疗: FAP是SAP中的极重类型, 早期ARDS、肾功能衰竭及休克的发生率极高, 明显高于SAP, 是当前临床工作的难点, 其发生 的机制尚有待于研究, 如能及时、准确的识别 FAP, 正确掌握其早期和晚期的病理生理特点及 其病死原因, 有针对性的治疗, 有望降低FAP及 SAP的死亡率[11]. (2)胰性脑病的治疗. (3)并发真 菌感染的处理. (4)液体复苏中晶体与胶体的比 例关系. (5)怎样恰当处理疼痛问题. (6)怎样解决 腹内高压综合征的问题. (7)激素的应用指征和 时机, 尤其防止其使用引起消化道出血的副作 用[12]. 不难看出华西医院以中西医结合治疗重症 胰腺炎, 迄今27年, 尤其是近10年, 成就显著. 在 大量病例研究基础上成功地降低了并发症发生 率、中转手术率和死亡率. 其病例数量之多, 病 死率之低, 属国际领先水平[13-18]. 中医热病理论 表 1 SAP并发症发生率和病死率比较(%) 阶段 <3 d 3-14 d >14 d Total 并发症 Ⅰ 31.89(37/116) 37.38(40/107) 37.50(33/88) Ⅱ 19.19(19/99) 36.08(35/97) 18.18(16/88) Ⅲ 4.52(93/2056) 18.01(266/2038) 12.02(227/1895) 病死率 Ⅰ 2.76(9/116) 17.76(19/107) 21.59(19/88) 40.52(47/116) Ⅱ 2.02(2/99) 9.28(9/97) 6.82(6/88) 17.17(17/99) Ⅲ 0.88(18/2056) 7.02(143/2038) 2.70(52/1895) 10.36(213/2056) 表 2 三个阶段SAP的手术率和手术与病程的关系 阶段 n 手术例数 手术率 <3 d 3-14 d >14 d (%) Ⅰ 116 47 25 18 77.5(90/116) Ⅱ 99 19 17 18 54.54(54/99) Ⅲ 2056 24 57 311 19.07(392/2056) ■应用要点 以整体观、辩证 观和热病观为指 导, 以热病理论概 括重症急性胰腺 炎的病机证治, 正 确使用益活清下 法为主的中西医 结合疗法, 有效阻 断其病机发展, 控 制胰腺及胰周器 官的炎症, 防治多 器官功能衰竭和 胰周脓肿等并发 症的发生和发展. www.wjgnet.com 很好地诠释了的以益活清下为主的中西医结合 治疗重症急性胰腺炎方法有很强的可操作性, 与现代医学的新技术相得益彰, 互补性强. 4 参考文献 1 Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford J, Freeny P, Imrie C, Tandon R. 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